以回结肠血管为标记的右下入路法腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术

研究意义

结肠癌是临床上较常见的一种消化道恶性肿瘤，临床治疗主要以手术治疗为主，随着腹腔镜技术的不断发展，目前腹腔镜辅助结直肠癌根治术已经发展为一种成熟的手术方式^[1-3]。其中，以肠系膜上静脉（SMV）为标记的中间入路法是腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术较为常见的手术入路^[4-7],但对于肠系膜内脂肪较多、SMV显示不清的病例，该方法可能会导致SMV损伤出血，并较难分辨出融合筋膜间隙（Toldt’s间隙）与胰腺十二指肠前筋膜间隙。对此，课题从以SMV为标记中间入路的基础上，根据解剖学结构，总结出以回结肠血管为标记的右下入路法。本课题将30余例以回结肠血管为入路标志的腹腔镜辅助下右半结肠根治术患者的治疗。

研究现状

目前根治性手术已成为临床上治疗结直肠癌的主要方式，但右半结肠切除术需处理血管多，操作困难，随着显微外科技术的不断发展，腹腔镜辅助下行右半结肠癌根治术在临床上得到了推广。基于肿瘤的根治性以及手术的安全性，对于腹腔镜结直肠根治性切除术来说，外科医生更重视的是腹腔镜下外科平面的构建。如何能快速有效的进入外科平面并且符合肿瘤根治的无瘤原则，是术中外科医师需要处理的关键问题。

目前腹腔镜下行右半结肠切除术的手术入路主要包括侧方入路与中线入路，根据雷晓东^[5]的研究：两种手术方式在手术时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间及并发症发生率方面比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但中间入路方式会造成更大的术中出血量。刘宝善^[6]研究表明：中间入路具有血管解剖明确、淋巴清扫彻底等优点，但技术要求高、手术操作难度大、不易于暴露、容易损伤血管， 尤其在解剖胃结肠静脉干和结肠中动脉时较困难， 术野不清时盲目分离可能造成大出血且镜下止血困难， 容易误伤大血管^[7]。本研究主要采取改良型中间入路手术， 并以回结肠血管为标志， 使肠系膜上血管更加容易被辨认， 且包绕回结肠血管的升结肠系膜活动度较好，术中较容易操作， 能够较快、较好的分离、进入Toldt’s间隙。在根部游离回结肠血管， 建立胰腺十二指肠前筋膜间隙外科平面，顺利在根部游离、切断右结肠血管和中结肠血管右支， 同时清扫脂肪、淋巴结组织， 既能保证肿瘤切除的根治性， 又能保证手术的安全性^[8]。

参考文献

[1] 韩伟峰，费伯健，曹华祥，等.完整结肠系膜切除在中间入路右半结肠癌D3根治术中的临床应用.临床外科杂志， 2013， 21（5）：360-362.

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 [3] 李云涛，刘展，侯康，夏乡，江山红，何欢，古建辉，李世红，罗丹，任海亮，刘雁军，老年右半结肠癌行腹腔镜根治术与开腹术的手术情况比较[J]，实用医院临床杂志，2013，6（6）：378-380.

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 [7] 蔡耀庆，韩广森，张健，等.以回结肠静脉为标记中线入路并左手控制技术在右半结肠切除术中的应用.中国肿瘤外科杂志， 2013，5（5）：280-283.

[8] 陈小伍，朱达坚，剧永乐，等.以回结肠血管为标记的右下人路法腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术.中国微创外科杂志， 2012，12（12）：1059-1062.

研究内容

    本课题计划 2016年9月~2017年10月，对30余例结肠癌行腹腔镜辅助根治性右半结肠右半结肠切除术，术中采用以回结肠血管为标记右下入路法，即先以回结肠血管为标记，建立融合筋膜间隙（Toldt’s间隙）外科平面，再以肠系膜上静脉为标记，建立胰腺十二指肠前筋膜间隙外科平面的手术入路与手术路径进行手术。探讨以回结肠血管为标记的右下入路法腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术的临床效果。

研究对象

选取2016年9月至2017年10月间收治的30余例结肠癌患者，均有排便习惯及粪便性状的改变，所有患者均经手术病理证实。年龄60-70岁。术前电子纤维结肠镜检查。Dukes分期。

研究方法

术前准备同常规开腹手术。患者气管插管全麻后，取仰卧位，于脐下缘作一观察孔，左下腹反麦氏处作主操作孔，右下腹麦氏处作辅助操作孔，左、右中腹锁骨中线上做两个辅助操作孔。入腹之后，向右牵引并提起回结肠血管蒂，以回结肠血管为标记，于回结肠血管下缘水平充分打开升结肠系膜，寻找系膜后的Toldt’s 间隙，暴露出十二指肠水平段。清扫其根部淋巴结与脂肪组织，显露回结肠血管与SMV的夹角，向头侧切开升结肠系膜，距回结肠血管根部0.5cm处离断回结肠血管。提起升结肠系膜，沿SMV右侧缘，于先前暴露的十二指肠水平段表面向头侧解剖，由此进入胰腺十二指肠前筋膜间隙，并向头侧及外侧游离扩大此间隙。与此前分离间隙汇合，在十二指肠水平上缘与胰头连接处，找到胃结肠静脉干，在右结肠静脉根部切断，沿胃结肠静脉干找到肠系膜上静脉起始部，定位肠系膜上血管的右侧分支，依次解剖并离断右结肠血管和中结肠血管右支，进入网膜囊。于胃网膜血管弓下方沿右侧切开胃结肠韧带和膈结肠韧带，在结肠肝曲外侧向尾侧切开升结肠外侧腹膜反折至盲肠外侧壁，将右半结肠、末段回肠及其系膜游离；于右侧腹直肌做一4~6cm的小切口，切除病变肠管，行回横结肠吻合，退出腹腔镜设备，关闭切口并予以缝合。