董超华 袁建辉 指导：龚枚
（成都中医药大学2005级七年制中医学，四川 成都 610075）
摘要 本文着重介绍开泄法的理论源流及临床中的运用，明确指出开泄法的实质内容——以轻宣透泄之药流通全身气机，宣通上焦开其闭郁，达邪外出，胃气则能恢复息息下行之性，且用药重心由上焦渐次转入中焦，藉中焦运转之力成上焦开发之能，由此清升浊降，生化之机得复。
关键词 开泄法 升清降浊 宣肺理气
清代名医叶天士在《温热论》中明确提出开泄一词，其后有薛雪、吴坤安、吴鞠通、王孟英等著名温病学家对该法做出过深入探究，诸家多从温病学角度作出阐释，笔者结合内经及历代医家的运用对本法的理论渊源作一梳理，唯有如此才能扩大该治法在临床中的运用范围。
一、开泄法的意义及理论源流
叶天士在《温热论》中并没有明确提出开泄法的定义，而是通过一种对比手法让读者自己领悟其中的深意，即与苦泄法作一对比，《温热论》【1】第11条：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、寇、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。”本条提出了与开泄法相对的苦泄法，苦泄法所适应的病证舌苔黄浊，而所用之药为苦寒沉降之品，因此可以推理本证当以湿热或者痰热内结中焦，气机被郁因而作痛或痞满，开泄法所适用病证以舌苔不甚黄浊为准，而所用之药为轻苦微辛、具流动之性的药物，并且明确指出治法为宣通气滞、以达归于肺，由此可以推知开泄法实际上是通过宣通上焦，宣通上焦的意义有三：一者使邪气从上焦而解，如吴鞠通在《温病条辨》【2】中焦篇三香汤条文中写到：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。”并自注曰：“此邪从上焦来，还使上焦去法也。”如邪气轻浅或未与有形之邪胶结，因此可以本法藉由上焦宣通之力而使之外达，病自能解。二者升举清气通降浊阴，《素问••阴阳应象大论》【3】：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生 月真 胀，此阴阳反作，病之逆从也。……故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”“《素问••六微旨大论》【3】：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。……是以升降出入，无器不有……故无不出入，无不升降”。升降出入是天地万物气机运动的根本形式，因此升清降浊成为中医学一个重要的治法，站在这个层面来看开泄法则是升举清阳的重要治法，叶氏独独点出“轻苦微辛、具流动之品”意在强调这类药物具有升浮发散的特性，清阳得以升腾而浊阴自降，《脾胃论》中多以小剂量升、柴、羌、防、葛升举清气与此有相似之处。反观苦泄法却是通过直接通降浊阴的办法复其升清降浊之性，根据邪气的性质、程度、当前的状态而辩证立法，二法有异曲同工之妙。三者通过宣通上焦而调畅全身气机，《素问•至真要大论》【3】：“诸气膹郁，皆属于肺。”人与天地息息相通，肺气通于天，可见人体与天地的沟通依赖于肺脏，如果肺气闭郁，则人体与天地失去联系而处于孤立状态，不能顺应春夏秋冬而调节自身枢机之开阖，六淫之气极易侵袭人体故百病丛生。而肺为诸脏腑之华盖，主一身之气而朝百脉，经气运行始于手太阴肺经，肺脏通过其一呼一吸辅助心脏推动气血运行，因此人体气血与肺脏极其密切，当代医林论治气郁便调肝，实则有悖内经之旨。人体气郁诸病均可从肺脏，肺脏对于气机的升降出入恰如扳机一样，牵一发而动全身。因此三焦气滞诸病首当宣畅上焦，调肝次之。《温病条辨》【2】：“凡宣通三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先，是以虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦具备矣。”因此可知开泄法在临床中营运范围极其广泛，只要涉及三焦气郁升降失司皆可运用。
二、开泄法临床运用
脾胃为后天之本，中焦运转之力化生气血精微上奉心肺，心肺凭借此气血施展宣通之力，一旦中焦不足，势必导致上焦闭而不通，因此《素问••调经论》【3】：“岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”劳则气耗，先损中焦脾胃，由此气血生化不足，上焦无所秉持而宣发无力，由此导致中焦亦不能通降，上中二焦相互影响。《伤寒论》【4】阳明病篇230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”该条虽冠以阳明病，却有胁下硬满症状，大便不通而且伴有呕吐，症状与阳明病有相似之处，然而此时仲景笔锋一转，点出舌上白苔，出方小柴胡汤，读到这里可以窥见医圣之苦心，提出疑问通过对比阐释本病是因上焦闭郁，胃气不得下行因而出现便秘，谆谆教诲不可滥用攻下之剂，此为“上焦不行，下脘不通”之具体体现，医圣出小柴胡汤宣通上焦，胃气息息下行，津液得以下行濡润肠道，汗出者上焦通调之征象。小柴胡汤是开泄法之变法，区区七味药而兼具培补中州、辛开苦降三种治法，因中气不足所以在大剂量柴胡基础上增入三两人参及姜枣草培补中气，使中焦斡旋有力，而借柴胡之力开通上焦，半夏、黄芩之力降浊阴，复中焦升降之职，大便得通。因此具体运用中首当辨别患者体质与兼夹邪气，尤须详查患者中气虚实，如中气不足而一味运用宣通药物势必更加耗损心肺之气，轻者病情反复发作重者病情加剧。再如小柴胡汤证被误下之后变成半夏泻心汤证，此时上焦之邪被引入中焦，未与有形邪气相互胶结，因此去开泄上焦之柴胡，增入干姜，一者取其辛散之性，二者取其温补脾阳之功，以救误伤之中阳。复次增入苦降之黄连，增强苦泄之功。通过以上加减从小柴胡汤以开泄上焦为主、苦泄为辅转为泻心汤之以苦泄为主、开泄为辅。然而变易之中又有不易，姜枣草培补中焦使之斡旋有力才能保障升降之功。
临床中本类病证往往兼有各种邪气，舌象多厚浊或白或淡黄或黄白相兼，而脉象青年人多濡软或者浮大而空，老年人多浮大弦硬。此种湿热与外感湿热舌苔均有舌苔厚腻然病机截然不同，若执温病苦温、淡渗、芳香三法治此湿热是惑于其表象而未见其本质，需在开泄法基础上增如补益中气之药物，佐以淡渗之药物，如李东垣升阳益胃汤实为疗此种湿热之的对良方，临床中可根据辨证而参合治病八法具体运用。
参考文献
1 清·叶桂.温热论[M].北京：人民卫生出版社，2007.17-18
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3 田代华·黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.9,138,188,119
4 姜建国·伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2004.229
