异 位 妊 娠 病 因 分 析
于捷 王哲
(1.山东中医药大学研究生,济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,济南 250011)
摘要:异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,据资料统计,近年来异位妊娠发病率占所有怀孕总数的1%[1],有报道指出异位妊娠发病率呈逐年上升趋势,是产妇死亡的重要原因[2]。异位妊娠与人工、药物流产史、盆腹腔手术史、输卵管发育不良、妇科炎症、宫内节育器、口服避孕药、辅助生殖技术、精神因素等密切相关。
关键词 异位妊娠 病因分析 发病率 手术史
国外一些研究认为异位妊娠发病率上升与性传播疾病所致盆腔炎病例增多有关。国内认为与宫腔手术史、IUD使用、剖宫产史出现频次较高、前次异位妊娠史有关,分析原因可能是随着改革开放的进行,未婚先孕等发生率增加,宫腔手术史增多,剖宫产率明显增高、内分泌因素、辅助生育技术、盆腔炎有关,并与性传播疾病、个人卫生、子宫肌瘤等有关,现分述如下。
1.流产史
由于近年来未婚同居、欠缺避孕知识、性知识的缺乏等均导致流产率的直线上升。有相关研究资料显示,异位妊娠发生的危险性与流产次数呈正相关[3]。张蓉[4]报道84.6%的异位妊娠患者有人工流产史。由于人流器械进出宫腔,手术操作不严格,药物流产阴道流血时间长及术后过早性生活,导致盆腔感染,从而增加异位妊娠发生率。
2.盆腹腔手术史
盆腔及腹腔手术包括子宫、附件的手术,剖宫产术,阑尾切除术等,其与异位妊娠有一定的相关性。
2.1剖宫产
近年来,由于社会因素,导致剖宫产率上升,剖宫产术后发生异位妊娠的相对危险性为2.557,这可能是剖宫产术后宫腔感染并累及输卵管内膜,造成部分输卵管粘连影响其蠕动功能而增加异位妊娠的发生率。剖宫产瘢痕部位的异位妊娠发生率也逐年上升,各国均有相应报道,作为一种新型的异位妊娠,其虽在子宫内,但因孕卵种植在未愈合的子宫切口而形成瘢痕部妊娠,应引起妇产科医师的重视[5]。
2.2输卵管本身手术史
曾患过输卵管妊娠的妇女,再次发生输卵管妊娠的可能性较大,不论何种手术(输卵管切除或输卵管造口术)后再次输卵管妊娠的生率约为10%一20%。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通, 均有发生异位妊娠的可能。因不孕接受过输卵管分离粘连术、输卵管成形术(输卵管吻合术、输卵管开口术)、输卵管通液术,由于手术本身和其继发感染破坏了输卵管的结构和功能,均可影响受精卵运行从而导致异位妊娠。
2.3腹部手术史
张蓉[4]报道资料显示11.48% 的异位妊娠患者有腹部手术史。Michalas [6]等的研究认为,阑尾切除术使异位妊娠的危险增加1.8倍。可能与阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿,累及输卵管致炎性渗出和(或)损害、阻塞了输卵管有关。盆腔手术的类型对此病的危险性也略有不同,卵巢囊肿切除术和输卵管成形术对异位妊娠发生的危险增加2.9倍和5.9倍。任何盆腹腔的手术都可造成盆腔粘连, 影响输卵管活动度及伞端拾卵功能, 使受精卵不能及时到达宫腔, 导致异位娠。
3.输卵管发育不良或功能异常
输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、 先天性憩室、额外伞部等均可成为异位妊娠的原因,输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌异常),影响受精卵的着床,发生异位妊娠。
4. 妇科炎症
炎症仍是导致异位妊娠的最主要原因,输卵管粘膜炎和输卵管周围炎是异位妊娠的主要病因[7]。盆腔炎及宫颈炎等常可侵及宫旁结缔组织,可直接引起输卵管炎症,由于炎症引起输卵管管腔堵塞或输卵管黏膜皱襞粘连导致管腔狭窄、纤毛缺损,输卵管蠕动能力降低,影响受精卵在管中移行,受精卵通过输卵管的时间延长而在输卵管着床致输卵管妊娠。
5.宫内节育器
有关资料显示,与不避孕的妇女相比,如果放置节育环(IUD)怀孕.发生输卵管妊娠的概率要高0.4~0.8倍。有学者电镜观察IUD妇女的输卵管粘膜,发现其纤毛细胞明显减少,分泌细胞增多,且有大量白细胞浸润,形成输卵管炎为其发病机理。由于IUD的使用所至的非细菌性输卵管炎及盆腔感染是发生带器异位妊娠的主要原因。然而由于IUD在阻止子宫内着床方面比阻止输卵管着床更有效,所以与有用避孕措施相比,它发生输卵管妊娠的机会高6~10倍[8],有研究表明,如IUD避孕失败或曾放置过IUD者,发生异位妊娠机会就更大[9]。
6.口服避孕药
紧急避孕是指妇女在无避孕或避孕失败的情况下所采用的一些补救措施,在防止意外妊娠、降低人工流产率方面起到了重要的用。但随着服用人群的增加,其失败人数也在增多。紧急避孕药可抑制排卵,阻碍孕卵着床,另一种机理则认为其在子宫内膜水平可阻止胚胎植入,这就使避孕失败后可能发生异位妊娠[10]。研究认为[11]低剂量纯激素避孕药由于排卵功能未受到抑制,但输卵管蠕动发生障碍,故输卵管妊娠的比例明显增加。
7. 辅助生育技术(IVF-ET)
IVF-ET是近年较热门的话题,在IVF-ET 后, 异位妊娠发生率为2.1% ~9.4% [12] , 明显高于自然妊娠的1.0% , 分析可能与下列因素有关:(1)IVF-ET 中,有输卵管本身病变的患者,均可造成输卵管妊娠。(2)许多不孕的患者有盆腔炎或盆腹腔手术史,子宫内膜异位症等,这些均是异位妊娠的高危因素。(3)IVF/IcsI助孕治疗中需使用较大剂量促排卵药物,致使体内甾体激素(主要为雌激素)水平大大超出正常生理水平,Lesny等[143]认为宫内高雌激素环境将导致子宫平滑肌收缩敏感性和输卵管肌层节律性收缩的幅度增加,并可能将移植至官腔的胚胎排出去。(4)治疗中的手术操作对子宫产生一定刺激。
8.其他
Saraiya等[14]通过对人和动物的实验研究指出在异位妊娠发生中吸烟可能通过下列一种或几种化学机制而起作用:(1)延迟排卵(2) 改变输卵管和子宫的能动性;(3)改变免疫力。曹泽毅[15]认为异位妊娠可能与子宫内膜异位症有关,可能由于子宫内膜替代的部分输卵管内膜同样可供受精卵种植,子宫内膜组织亦可侵入输卵管间质部,形成间质增厚、管腔狭窄或阻塞致输卵管妊娠。近年来,随着性传播疾病的广泛流行,其病原体已成为引起输卵管炎的主要致病菌。已证实了淋病双球菌(G)和沙眼衣原体(CT) 与异位妊娠的发生密切相关[16] 。1995年 Lan 等用聚合酶反应(PCR)方法,检测异位妊娠手术切除的输卵管标本,异位妊娠前的宫颈涂片或宫内膜活检中,均发现沙眼衣原体 DNA,提示沙眼衣原体上行性感染,形成瘢痕性输卵管后遗症,是造成异位妊娠的原因之一[17]。亦有报道,生殖道衣原体感染最严重的后遗症是异位妊娠[18]
此外,因精神紧张,引起输卵管痉挛和输卵管蠕动异常,影响受精卵的正常运行而导致异位妊娠的发生。另外,输卵管结核、血吸虫卵沉积在输卵管腔内、酗酒、盆腔肿瘤、子宫内膜异位症、服用促排卵药物、阴道冲洗等都可增加异位妊娠的发生率。
总之,异位妊娠的病因是多方面的,而且各个病因对异位妊娠的影响程度也不一样,常常是一个或多个因素混杂致病。建议人们注意生活和居住环境的卫生,讲究个人卫生, 培养健康的生活方式(戒烟、酒), 要坚持锻炼、加强营养, 增强体质, 注意放松心情, 劳逸结合。选择有效的避孕措施, 尽量避免或减少人工、药物流产, 避免宫腔操作, 必须施行时, 严格无菌操作。经期、产褥期、流产或引产后恢复期、上环或取环术后1月内禁性生活、盆浴。未婚女性尽量避免婚前过早性生活,避免多个性伴侣。对妇科炎症要积极治疗。尽量减少一些盆腹腔手术的操作以及术后感染的发生,对盆腹腔手术的患者,应常规行防粘连治疗。行输卵管绝育术时, 选择输卵管峡部抽芯包埋法,提高IUD 放置技术, 预防术中术后感染。进行IVF时,应积极治疗原发病,操作时杜绝移植多个胚胎,严格控制移植管距宫底的距离及移植液量,患者保持良好的心态和平稳的情绪。
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