[1]李江平 

(广州市南沙中医院广东广州 510000)

摘要:目的：探讨膝关节内侧或后内侧与前外侧联合人路治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折的临床疗效。方法：回顾性分析我院 2013 年 1 月至 2014 年1 月收治的 SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折 50 例，采用膝前后联合入路手术治疗，术后随访，观察患者的治疗效果。结果：50例患者骨折均临床愈合，无骨不连、内固定松动断裂等并发症发生。采用Rasmussen评分:骨折解剖位置平均分为 ( 14.3 ±1.9) 分，优良率 90%; 膝关节功能平均分为 ( 24.3 ±2.5) 分，优良率 84%。术后1年膝关节屈曲100°到130°,平均l15°。结论：膝前后联合入路治疗 SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折具有稳定性佳、骨折复位好、愈合快及功能恢复好等优点，值得临床广泛应用。

关键词:胫骨平台骨折；联合入路；Schatzker V、VI型

Surgical treatment of  Schatzker type V and VI tibial plateau fractures with double plates though combined approach effectiveness analysis

Abstract:Objective: To explore the inside of the knee or back Schatzker V, clinical efficacy Ⅵ tibial plateau fracture of the medial and lateral joint footpath before treatment. Methods: A retrospective analysis of our hospital from January 2013 to January 2014 admitted SchatzkerⅤ, Ⅵ tibial plateau fracture 50 cases, All patients had compartment syndrome and lower extremity vascular, nerve injury, combined approaches are used after knee surgery. Results: 0 patients with clinical fractures healed without nonunion, loosening fracture occurred. Rasmussen score, anatomical location average score (14.3 ± 1.9) Points, good rate of 90%; average score of knee function (24.3 ±2.5) Points, good rate of 84% . 1 year after knee flexion 100 ° to 130 °, the average l15 °.Conclusion: The combined approach after treatment SchatzkerⅤ knee, Ⅵ tibial plateau fractures fractures have good, strong fixation, fracture healing, early postoperative activity, functional recovery and good features, worthy of promotion.

Keywords:tibial plateau fractures; Combined approach; SchatzkerⅤ, Ⅵ type

   Schatzker V、VI 型胫骨平台骨折形式复杂且损伤程度严重，骨折后常伴严重的关节面塌陷、胫骨髁分离、软组织及周围血管损伤，在临床诊断和治疗有极大的难度，其预后也不理想^[1]。这种复杂胫骨平台骨折在手术治疗上相当困难,传统内外侧入路的治疗，切口皮肤并发症较多,复位效果差^[2-5]。本研究对2013年1月至 2014 年 1月我院骨科收治50例复杂胫骨平台柱骨折（ＳｃｈａｔｚｋｅｒⅤ型，Ⅵ型）的患者，采用膝前外侧和后内侧联合入路的方法进行显露、复位及固定，疗效结果满意。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究病例来源于我院骨科 2013 年 1 月至 2014 年 1月期间住院病人，共50例。病例纳入标准：符合 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的诊断标准^[6]，且伤后立即就医除采取骨折急救措施外未经任何处理者。病例排除标准（1）伴有其他疾病引起的病理性骨折；（2）伴严重的膝关节炎或其他膝关节疾病；（3）并发软组织严重挫伤、神经血管损伤、筋膜间室综合征等严重并发症的患者；（4）有心脏病、高血压、糖尿病等慢性性疾病及有其它手术禁忌症的患者。所有病例中，SchatzkerⅤ型38例，Ⅵ型12例；交叉韧带损伤 27 例，副韧带损伤15例，半月板损伤8例；男性 31 例，女性 19 例；年龄（39.3±2.1）岁。伤后患者立即就诊，从受伤到手术时间（9±1）天，住院时间为（28±7）天。所有病例入院后均完善患膝的正侧位及侧位X线片、胫骨平台的CT扫描加三维重建，有必要时行MRI 检查以了解重要血管及韧带损伤情况。

1.2手术方法

1.2.1.术前准备

（1）完善术前常规，术前 24h 常规应用抗生素，备血，导尿。（2）行 CT 三维重建，确定骨折分型，关节面塌陷程度及骨折移位情况，根据患者的病情行 MRI检察血管及韧带的损伤情况。（3）术前对患者的病情进行评估，排除手术禁忌。

1.2.2手术方案

在全身或硬膜外麻醉，漂浮体位下行手术，手术均采用前外侧入路联合后内侧手术方案：前外侧入路时为侧卧位，后内侧入路时将小腿旋转成俯卧位。后侧倒 “Ｌ” 形切口始于腘窝，于内侧角转向远侧，深达深筋膜。全层掀起皮瓣，分离腓肠肌，显露背侧关节囊及后柱，注意避免损伤血管和神经。用骨膜起子通过“骨折窗” 抬起关节面，缺损处予植入人工骨材料，用几枚克氏针临时固定复位的关节面骨块。通常用3.5毫米锁定加压钢板置于胫骨近端内侧嵴支撑内侧柱。取前外侧切口，切开筋膜层，显露骨折端。 半月板下方切开显露关节，经骨折窗抬起关节面，使用多枚皮质骨螺钉行软骨下固定，外侧用锁定钢板固定。然后确定复位程度以及钢板、螺钉的位置，根据情况调整固定装置。复位满意后，清洗切口，逐层关闭切口，深筋膜不宜缝合过紧，放置引流后缝合皮下和皮肤。

1.3评定标准

疗效评价采用Rasmussen胫骨平台骨折解剖学评分和膝关节功能评分^［6］。

Rasmussen 胫骨平台骨折解剖学评分: ( 1) 关节面塌陷: 无，6 分，优; ＜ 5mm，4 分，良; 6 ～ 10 mm，2 分，可; ＞ 10 mm，0分，差; ( 2) 平台增宽: 无，6 分，优; ＜ 5 mm，4分，良; 6 ～10 mm，2 分，可; ＞ 10 mm，0 分，差;( 3) 成角畸形 ( 内翻或外翻) : 无，6 分，优; ＜100，4 分，良; 10° ～ 20°，2 分，可; ＞ 20°，0 分，差。解剖位置评分总分 18 分，优 18 分，良 12 ～ 17分，可 6 ～11 分，差 0 ～5 分。

膝关节功能评定标准： ( 1) 疼痛: 无 6 分，优; 偶尔疼痛，天气遇冷疼痛，5 分，优; 特定体位刺痛，4 分，良; 午后疼痛，活动后膝周广泛性、持续性疼痛，2 分，可; 休息后夜间疼痛，0 分，差。( 2) 行走能力: 正常行走，6 分，优; 户外行走超过 1 h，4 分，良; 户外行走 15 min，2 分，可; 仅能户内行走，0 分，差。(3) 伸膝: 正常 6 分，优; 伸膝受限 ( 0° ～10°) ，4 分，良; 伸膝受限 ( ＞ 10°) ，2 分， ( 可 /差) 。(2) 关节活动度: ＞140°，6 分，优; ＞120°，5分，优; ＞90°，4 分，良; ＞60°，2 分，可; ＞30°，1 分，差; 0°，0 分，差。(4) 关节稳定性: 伸膝位或屈膝 20°位，稳定性正常，6 分，优; 屈膝 20°位不稳定，5 分，良; 伸膝位不稳定 ( ＜ 10°) ，4 分，良; 伸膝位不稳定 ( ＞10°) ，2 分，( 可 /差) 。膝关节功能评分总分 30 分，优≥27 分; 良 20 ～26 分; 可 10 ～ 19 分; 差 6 ～ 9 分。

2结果

50例病例均获得随访，无病例脱漏发生，随访时间（12±7）个月，骨折临床愈合时间为（16±6）周。术后患者未出现伤口感染、骨筋膜室综合征、下肢深静脉栓塞等并发症且X 线片复查胫骨平台均未发生二期塌陷及膝关节机械轴对线不良； 一年后随访患者膝关节屈曲度为100°到130°,平均为（l15°±15°） 。现选取一例典型病例影像学资料如图1。

图1 术前正位、侧位X线片；膝前后联合入路术后3天正位、侧位X线片术；膝前后联合入路术后3月正位、侧位X线片（从左到右）

   术后 X 线片评价骨折复位情况并使用Rasmussen评分评价其骨折解剖位置情况和膝关节功能 ( 表 1) 。骨折解剖复位情况:总分18分，平均分  （14.3 ±1.9 ）分，其中患者被评为：优22 例，良23例，可5 例，差0例，优良率为 90%。膝关节功能情况:总分30分，平均分为（24.3 ±2.5）分，其中患者被评为：优23 例，良 19 例，可 7例，差1例，优良率 84%。见表1。

表1 Rasmussen 胫骨平台骨折解剖位置和膝关节功能评分

3讨论

Schatzker V、VI型胫骨平台骨折的发生机制为：当胫骨受高能量暴力冲击后，胫骨髁的正常解剖结构发生改变：关节面发生劈裂性塌陷，胫骨内外髁被冲击发生移位，且常合并半月板、神经、血管、韧带及周围软组织的损伤^[7-8]。治疗此类复杂型胫骨平台骨折的关键是使膝关节解剖复位，尽量避免血管、神经及周围组织的损伤，使术后骨折愈合时间缩短，减少并发症的发生，降低致残率，提高患者生活质量。Schatzker V、VI 型胫骨平台骨折早期或晚期并发症有复位不佳、创口感染、膝周围软组织炎、筋膜间隙综合征、骨折不愈合、创伤后膝关节炎和膝关节僵硬^[9-10]。

传统的手术方式使用膝前正中切口，对于胫骨平台后髁的骨折，由于视野的因素导致其无法获得解剖复位，过度的剥离膝前肌肉等软组织，容易导致术后切口感染、皮肤坏死以及伤口不愈合；由于对骨折端血运的破坏，增加了骨折不愈合的概率 ^[2-5]。 临床上采用膝正中切口，优点是关节面得到充分暴露，手术视野好，利用术者的操作，使得膝关节复位及固定准确，稳定性好，能够及早进行功能锻炼，最大限度地恢复膝关节功能；缺陷是由于膝关节在解剖上存在一个缺血区即胫骨上段前内侧软组织较少，术中要进行广泛的软组织剥离翻开髌骨以充分显露手术视野，加上骨折周围的软组织严重的损伤，导致术后发生伤口感染、骨髓炎、胫骨前部皮肤坏死的概率增加。因此，为了克服软组织的损伤，临床上有采用螺钉克氏针内固定加跨关节外固定架外固定，手术尽量减小切开，优点是可以避免血管神经和周围软组织的损伤，降低伤口感染等并发症的发生，缺点是间接复位不够充分，一般无法达到有效的解剖复位，尤其是对于SchatzkerV、VI型这类关节面粉碎严重的患者，不能恢复关节面完整性，术后很容易发生复位不佳、创口感染、膝周围软组织炎、筋膜间隙综合征、骨折不愈合、创伤后膝关节炎和膝关节僵硬等并发症。

胡等^[11]采用经膝前后联合入路行钢板固定，治疗复杂胫骨平台骨折，可重建后柱的稳定性，手术效果良好。本研究采用前后联合入路治疗这些病例，也取得了良好的结果。故认为后柱入路支撑钢板固定是治疗平台后柱劈裂骨折手术成功的关键，只有首先稳定后柱，复位的过程中才有支撑，避免单纯前路复位固定外侧或前方骨折所致后方移位增加。后方的手术显露要充分，手术要自肌肉间隙进入，避免破坏肌肉。同时，要紧贴骨皮质表面显露，防止分离时对血管神经造成损失。手术显露时要屈膝位，这样可以更好的显露后侧的骨折部分，也可以避免血管神经的牵拉伤。后侧的手术入路可以良好的显露后内侧髁，可以部分显露后髁的外侧部分，且切口要充分延长。

     综上所述，膝前后入路治疗 Schatzker V、VI 型胫骨平台骨折可使病人膝关节达到解剖复位，有效维持膝关节稳定性，能有效防止并发症的发生，提高患者的生活质量。

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