四川绵阳市中心医院（621000）

刘世全 袁玉刚 周孟君 周祖 宏 欧江福

[摘要] 目的  为了解医院病案书写质量现状，探索提高病案质量管理的办法和途径；方法 对区域内23家医院52份病案质量检查，分析缺陷主要原因  结果 52分病案检出375项缺陷，缺陷率2.93%；入院记录、病程记录、首页缺陷是病历书写中的主要缺陷，分别为26.13%、22.67%、17.87%，占所有缺陷的构成66.67%；病人基本信息或首页其他项目填写不全14项占3.73%位居缺陷第一；因病历书写错误有医疗纠纷隐患5项占单项否决缺陷的14.29%位居第一。结论 树立全员病案质量意识，强化病案质量管控，加强书写能力培训和考核，才能提高病案质量水平。

关键词：病案质量缺陷  主要原因  对策 分析

Main causes for quality defects of the medical record and the countermeasures

Sichuan Mianyang Central Hospital (621000)

Liu Shiquan Yuan Yugang Zhou Mengjun zhouzuhongoujiangfu

Corresponding author: Yuan Yugang

[Summary] Purposes For understanding hospital medical records writing quality status, exploration improve medical records quality management of approach and way; Method  On regional within 23 home hospital 52 copies medical records quality check, analysis defects main causes Results 52 points medical records seized out 375 items defects, defects rate 2.93%; admitted records, and course records, and Home defects is records writing in the of main defects, respectively for 26.13%, and 22.67%, and 17.87%, accounted for all defects of constitute 66.67% Patients basic information or Home other items filled in not 14 3.73% defect ranked first; because their writing errors of medical dispute risks 5 accounts for the line-item veto defects 14.29% in the first place. Conclusion establishing the full medical record quality Consciousness strengthening quality control of medical records to enhance writing skills training and assessment to improve the quality of the medical record.

Key words: Medical records  Quality defects  The main reason Countermeasure analysis

病案作为医务人员医疗行为信息的客观记录是病人住院诊断与治疗的总结、是医、护人员和医院医疗质量水平的直接体现，病案作为医疗信息的重要资源，不仅是临床经验总结和科研教学的第一手资料，同时是医疗纠纷举证、事故调查、伤残鉴定、医疗保险、新农合、公检法等取证直接依据，具有重要法律效力，分析研究病案质量缺陷，找出影响病案质量的缺陷原因，进行及时纠正才能确保医疗信息客观真实，有利于保障医疗质量安全，提高医疗质量管理水平。

1资料来源与方法

52份统计资料来源于2014年4-8月间某地23家医疗机构参加质量展评病案。该地病历质控中心抽调26名医疗、护理质控专家质控专家分组对52份病案按照《四川省住院病历质量评审标准（2012版）》进行质量评审，每份病案均经过2位以上专家独立评审，分别记录检出缺陷，两位专家同时发现认定的缺陷登记统计，并对专家单独检出缺陷进行集体讨论确认后计入缺陷统计，以便真实掌握当地终末病案的质量缺陷及病案书写规范执行现状，为进一步管控病案质量提供依据。

2统计结果与分析

2.1 52份质量评审病案基本情况

2.1.1 52份参评病案分别来自当地23家医疗机构，其中：三级医院8家25份，二级医院15家27份。

2.1.2经过评审52分病案中甲级病历3份，占5.77%，低于国标90%要求；乙级病历29份，占55.77%；丙级病历20份，占38.46%。

2.1.3  52份病历12792项评审项检出缺陷项375项，246项评审标准中有145项内容出现缺陷平均每份病历项7.21项，缺陷率2.93%；57类单否标准中21类有缺陷，52份病历2964项单否控制项检出缺陷34项检出率1.15%；

2.1.4 剔除单项否决病案21份不参加评分，单项否定率40.38%；31份参加评审病案最高95分，最低67分，平均80.45分；其中三级医院15家平均84.2分， 16家二级医院平均76.93分，二级医院得分略低于三级医院（M=53.0  P< 0.05 ）。

2.2 52份病案质量评审缺陷分类统计

2.2.1  52份病案质量评审缺陷分类统计

         表一  52份病案质量评审缺陷分类统计

   表一显示375项缺陷中入院记录、病程记录、首页缺陷是病历书写中的主要缺陷，分别为26.13%、22.67%、17.87%，占所有缺陷的构成66.67%，即2/3缺陷是由于入院记录、病程记录、首页书写质量问题导致缺陷。

2.2.2不同等级医院缺陷发生情况

三级医院缺陷154项，缺陷率2.50.%，二级医院缺陷221项，缺陷率3.33%，三级医院病缺陷低于二级医院（X²=7.61，P<0.01）。

2.2.3 375项缺陷前十位原因

病人基本信息或首页其他项目填写不全14项占缺陷总数3.73%位居第一；查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项10项（2.66%）），首次病程记录诊断依据不全9项（2.4%），出院带药不详细9项（2.4%），首次病程记录诊疗计划不全面、不具体8项（2.13%）

未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺7项（1.87%），描述婚育史有欠缺7项（1.87%），入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清7项（1.87%），上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划7项（1.87%），随诊、随诊期限未按实际情况填写6项（1.60%）

2.3 52份病案质量缺陷原因分析

2.3.1病案首页质量缺陷的原因

   病人基本信息或首页其他项目填写不全的缺陷14项占首页缺陷的20.9%位居本类缺陷第一；依次是随诊、随诊期限未按实际情况填写6项（8.96%）、入院时间错填或漏填5项（7.46%）、检查情况未按规定填写4项（5.97%）、手术级别填写错误4项（5.97, %）、首页无主诊医师签名4项（5.97%）、诊断符合情况未按实际情况填写3项（4.48%）、出院时间错填或漏填3项（4.48%）、主次诊断选择错误2项（2.99%）、抗菌药物名称未按规定填写2项（2.99%）以上缺陷占病案70.15%。

2.3.2入院记录质量缺陷的原因

检查出入院记录缺陷98项，平均每份病案1.88项，其中查体记录不准确或有漏项10项（10.20%）位居入院记录质量单项缺陷第一位；其次是未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺7项（7.14%）、描述婚育史有欠缺7项（7.14%）、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清（7.14%）、专科检查记录内容有欠缺（6.12%）、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏（6.12%）、现病史记录不全（5.1%）、主诉描述错误或与现病史不符（4.08%）、无专科体格检查（4.08%）、未描述发病可能的原因诱因或欠缺（3.06%）、未描述疾病缓解加剧因素或欠缺（3.06%）、未描述疾病的伴随症状或欠缺（3.06%）、描述个人史有欠缺（3.06%），以上项目缺陷占入院记录缺陷69.39%；入院记录缺项中由于既往史、个人史、家族史、婚育史书写缺陷26项占入院记录缺陷26.5%；无专科体格检查或缺项及无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者直接否定为乙级病历5份次。

2.3.3病程记录质量缺陷的原因

85项病程记录缺陷中首次病程记录诊断依据不全9项占病程记录缺陷的10.59%位居第一；依次是首次病程记录诊疗计划不全面、不具体8项（9.41%）；病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全6项（7.06%）；无对检查结果异常的分析6项（7.06%）；首次病程记录无病例特项5项（5.88%）；重要操作未记录或记录不规范、不完善4项（4.71%）；修改诊断时，未记录修改理由4项（4.71%）；抢救记录描述不清4项（4.71%）；重要的治疗措施未记录或记录不全3项（3.53%）；病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3项（3.53%）以上10项缺陷次占病程缺陷61.18%。

2.3.4手术相关记录质量缺陷的原因

33项手术记录相关缺陷中手术无术前小结4项占手术记录相关缺陷的12.12%位居第一；依次是术前小结描述不规范3项（9.09%）；麻醉同意书描述不清3项（9.09%）；术后首次病程记录描述不清3项（9.09%）；麻醉术后访视记录描述不清3项（9.09%）；手术同意书描述不清2项（6.06%）；无麻醉同意书或无签名2项（6.06%）2项（6.06%）；无术前一天内第一手术者查看病人的记录2项（6.06%）；麻醉术前访视记录描述不清2项（6.06%）；手术记录无第一手术者签名2项（6.06%）以上10项缺陷次占病程缺陷78.79%。

2.3.5上级医师记录质量缺陷的原因

20项上级医师记录质量缺陷中上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划7项占相关缺陷的35.00%位居第一；依次是上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见4项（20.00%）；住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录2项（10.00%）；上级医师查房记录不全或记录错误2项（10.00%）；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同2项（10.00%）；入院48小时内无主治医师首次查房记录1项（5.00%）；以上18项缺陷次占病程缺陷90.00%，其中入院48小时内无主治医师首次查房记录1项缺陷直接否定为乙级病历。

2.3.6出院记录质量缺陷的原因

30项出院记录质量缺陷中出院带药记录不详细9项占相关缺陷的30.00%位居第一；依次是出院记录缺项或内容不全6项（20.00%）；治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）6项（20.00%）；无与诊断相关的重要辅助检查结果3项（10.00%）；死亡记录缺项或内容不全2项（6.67%）；出院记录无医师签名及上级医师审签2项（6.67%）；出院记录无入院诊断或入院诊断错误和无出院医嘱或出院医嘱不全各1项分别占缺陷的（3.33%）。

2.3.7辅助检查记录质量缺陷的原因

7项病案辅助记录质量缺陷中病历中已记录的检验、检查结果但无报告及报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记单缺陷的各2项分别占相关缺陷的28.57%；其次无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、检验、检查报告单病人基本信息错误3项（10.00%）；死亡记录缺项或内容不全2项（6.67%）；出院记录无医师签名及上级医师审签、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果各1项分别占缺陷14.29%。

2.3.8医嘱及病历书写记录质量缺陷的原因

35项医嘱及病历书写质量缺陷中病历中有错别字、医师签名不全或签名无法辨认、因病历书写错误有医疗纠纷隐患5项分别占相关缺陷的14.29%位居第一；其次临时医嘱单描述不清4项（11.43%）；病历打印模糊不清3项占缺陷8.57%；在病历中摹仿或代替他人签名、长期医嘱单描述不清

医嘱未签字各2项分别占缺陷5.71%；篡改伪造病历、违规涂改病历、医学术语或书写不规范、药物名称剂量书写错误、无临时医嘱单、无术后医嘱、病历记录缺页各1项分别占缺陷2.86%。

2.4 质量缺陷中的重大缺陷统计

表二           单项否决缺陷发生情况统计

34项单项否决缺陷病历中、因病历书写错误有医疗纠纷隐患5项分别占相关缺陷的14.29%；其次无专科体格检查4项（11.43%）；病历打印模糊不清3项占缺陷8.82%；抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南、无麻醉同意书或无签名、在病历中摹仿或代替他人签名各2项分别占缺陷5.88%；血型填写错误、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者、首次病程记录无诊断依据、病程记录病危患者未能在规定时间内、无病危(重)通知书、无麻醉记录单、院48小时内无主治医师首次查房记录、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、篡改伪造病历、违规涂改病历、医学术语或书写不规范、药物名称剂量书写错误、无临时医嘱单、无术后医嘱、病历记录缺页各1项分别占缺陷2.94%。

3 讨论

 3.1主要缺陷现状

3.1.1 52份缺陷病历查出缺陷375项，平均每份病历缺陷项7.21项，缺陷率2.93%，其中单项否决病历21份，单项否定率40.38%，单否缺陷34项检出率1.15%，；仅有3份病案轻微缺陷，尽管检查样本偏小，但质量现状令人堪忧，应引起质控管理部门及相关领导重视。

3.1.2 375项缺陷中入院记录、病程记录、首页检出缺陷占所有缺陷的构成66.67%，即2/3缺陷是由于入院记录、病程记录、首页书写质量方面问题导致缺陷。

3.1.3 入院记录缺陷98项是分类中的第一位原因，其中查体记录不准确或有漏项10项（10.20%）位居入院记录缺陷第一位；病程记录缺陷85项是分类原因中的第二位原因，其中首次病程记录诊断依据不全9项（10.59%）位居病程记录缺陷第一；67项首页缺陷是分类原因中的第三位原因。其中病人基本信息或首页其他项目填写不全14项占首页缺陷的20.9%位居首页缺陷第一，同时占全部缺陷的3.73%位居第一。手术记录相关缺陷33项中手术无术前小结4项占手术记录相关缺陷的12.12%位居第一；上级医师记录质量缺陷20项中上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划7项占相关缺陷的35.00%位居第一；出院记录质量缺陷30项中出院带药记录不详细9项占相关缺陷的30.00%位居第一；病案辅助记录质量缺陷7项中病历中已记录的检验、检查结果但无报告及报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记单缺陷的各2项分别占相关缺陷的28.57%；3医嘱及病历书写质量缺陷5项中病历中有错别字、医师签名不全或签名无法辨认、因病历书写错误有医疗纠纷隐患5项分别占相关缺陷的14.29%。

3.2对策

3.2.1 尽管国家卫生部颁布了《病案书写基本规范》省病历质控中心下发《病案质量评标准》各级医疗机构设立有相应的管理机构，建立有相关的制度规范并进行了培训学习，但由于部分医务人员对病案质量意识欠缺，参与培训学习以走过场为多，同时经常以病人多、工作忙等原因忽视病历书写工作质量，使病案质量管理实际效果与规范仍然存在较大差距，导致病案缺陷发生高于预期。

3..2.2 针对病案质量缺陷的普遍问题及大对数医院仅注重终末病案质量的现状，进一步落实对运行病历监控管理的要求，将终末管理与过程管理相结合实行动态病案质量监控管理^〔1〕，各级医院病案质量管理部门应逐级建立起完备的病案质量监控体系和考核评价机制^〔2〕，医院在建立制度规章的同时要把制度规范的落实和效果监控评价作为日常工作，认真落实三级医师责任制强化“三基三严” ^〔3〕；医疗质量QCC应用应成为提高全员病案质量管理观念促进病案质量提高的有效手段^〔4〕，强化标准化意识、责任意识、法律意识^〔6〕；卫生主管部门及病历质控中心要把加强对医院病案管理的组织领导和业务指导，把医院病案质量与防范医疗风险纳入年度目标考核指标体系与医院年终考评挂钩，医院将病案质量考核指标与医护人员工作绩效挂钩，考核分值要能体现病案质量管理对医院质量管理重要性，充分发挥奖惩机制的作用^〔5〕；上级医院不仅要抓好自身病案质量控管理还要把对下级医院业务指导和培训工作纳入工作日程；各级病历质控中心应针对病案的主要缺陷原因有针对性的开展专项培训与检查工作，如通过对病案首页的缺陷分析开展病案首页的专项培训和检查促进病案质量的提高。

3.2.3 随着电子病历系统的普及把病历质量管控环节项通过计算机程序设定，进行自动监控管理实时发现运行病历中缺陷，通过系统显示报警或短信提示等方式将运行缺陷及缺陷纠正情况实时反馈到计算机工作站终端、责任医生手机端、医务部和病案质控中心监控平台段提示、督促修正和缺陷记录。

3..2.4病案作为医务人员医疗行为信息的客观记录，是重要医疗信息资源，具有重要法律效力，医务人员树立全员病案质量意识，强化病案质量管控，加强书写能力培训考核，建立规范制度体系及引入电子病历智能监控管理系统，才能有效的减少病案质量缺陷，防范医疗风险提高病案质量水平，保障医疗质量安全，进一步提高医疗质量管理水平。

4 参文献文献

〔1〕王淑平 张小庄 赵一俏等.动态病案质量的探讨〔J〕中国卫生质量管理，2008,15（6）:93-94 .

〔2〕胡燕生 梁金凤.病案质量监控体系与考评机制建立的思考〔J〕中国病案，2011,12（1）:16-18 .

〔3〕杨  琴.病案书写缺陷分析〔J〕中国病案，2010,11（9）:14-15 .

〔4〕韩菲 李海瑛 季 芳等.品管圈活动在提高病案归档率中的应用〔J〕中国病案，2014,15（9）:6-8 .

〔5〕罗文慧 陈颖华 熊莺. 12612份终末病案缺陷分析与对策〔J〕中国医院统计，2011,18（2）:115-117 .

〔6〕林美霞 陈琳玲 邝美夏. 乙级病案缺陷原因分析及对策〔J〕中国医院统计，2007,14（1）:12-13 .