姓名 |
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性别 |
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年龄(岁) |
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住院号 |
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身高(cm) |
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体重(kg) |
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婚姻状况 |
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文化程度 |
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职业 |
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家庭月收入 |
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报销方式 |
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手机号码 |
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住院费用 |
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调查日期 |
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您平时的工作时间 |
①不工作 ②<40h/周 ③41-50h/周 ④51-60h/周 ⑤>60h/周 |
您晚上睡觉通常是几点? |
①20点前后 ②22点前后 ③00点前后 ④02点前后 |
您的吸烟习惯是什么? |
①从不吸烟 ②一直/偶尔吸 ③以前吸烟,现在戒掉了 |
若吸烟,那您的烟龄是? |
①从不吸烟 ②1年以内 ③1-5年 ④6-10年 ⑤10年以上 |
若吸烟,您的吸烟量是? |
①从不吸烟 ②偶尔吸烟③5-10支/天④11-20支/天⑤20支以上 |
您的饮酒习惯是什么? |
①从不饮酒 ②一直/偶尔饮 ③以前饮酒,现在戒掉了 |
若饮酒,那您的酒龄是? |
①从不饮酒 ②1年以内 ③1-5年 ④6-10年 ⑤10年以上 |
若饮酒,您的饮酒量是? |
①从不饮酒②偶尔饮酒③2两/天以内④1-10两/天⑤>10两/天 |
您进行锻炼的频率? |
①1h/d ②1周/次 ③1月/次 ④从不运动,原因 |
您觉得工作压力大吗? |
①不工作 ②非常大 ③一般 ④没有 |
您的情绪是哪种类型 |
①温和②很少生气或暴躁③偶尔生气或暴躁④经常生气或暴躁 |
冠心病患者每日盐摄入量 |
①1-3g/d ②3-5g/d ③5-7g/d ④>7g/d |
烹饪或食用食物的油量 |
①几乎不吃 ②多 ③一般 ④很少 |
请将右侧您常吃的食物打“√”,若是没有,请你补充 |
①肉类(瘦肉、禽类等)②脂肪类(动物内脏、肥肉等)③豆制品④鱼类⑤蛋类⑥蔬菜水果类⑦奶类⑧甜食
补充: |
您是否检测出糖尿病 |
①从不检查 ②不清楚 ③否 ④是 |
是否会监测自己的血压? |
①从不测量 ②经常测量 ③偶尔测量 ④不舒服才测 |
是否知道高血压的标准? |
①不知道②高压≥130mmHg③高压≥140mmHg④高压≥150mmHg |
家人中有心血管病患者吗 |
①不知道 ②没有 ③有 |
您知道冠心病有哪些类型吗?请在右侧打“√”,若是没有您知道的选项,请你补充 |
①无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)②心绞痛③心肌梗死④缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)⑤猝死
补充: |
您知道冠心病的成因吗?请在右侧打“√”,若是没有您知道的选项,请你补充 |
①高血压②血脂异常③超重/肥胖④高血糖/糖尿病⑤吸烟⑥缺少体力活动⑦过量饮酒⑧社会心理因素⑨性别、年龄⑩家族史
补充: |
下列哪项是冠心病的症状?请在右侧打“√”,若是没有您知道的选项,请你补充 |
①胸痛②心前区不适、心悸或乏力或以胃肠道症状为主③猝死④全身症状,如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等
补充: |
您觉得哪个年龄段的人容易患冠心病? |
①18岁以下②19-30岁③31-50岁④50岁以上⑤每个年龄段都有可能患病 |
您对现在社区或是医院冠心病的预防宣传满意吗? |
①满意②不满意
原因: |
您平时关注冠心病健康方面的知识吗? |
①从不关心②偶尔看看③经常主动了解 |
是否每年进行常规体检? |
①生病了就去②经常③从不,原因: |
您是否被确诊有以下疾病的一种或是多种?若是没有您所患疾病的选项,请你补充 |
①无②冠心病③心律失常④高血压⑤高血脂⑥糖尿病⑦中风
补充: |
如果你患有或曾经患有上述疾病,您当初的治疗方式是什么? |
①服药
②手术
③因无自觉症状,认为无需就医 |
如果您服用过相应的药物治疗疾病,您的服药方式是? |
①按医生医嘱坚持服药,并定期就医复诊
②遵医嘱服药,症状消失就自行停药
③从不去医院配药。自行购药,症状消失停药
④间断服药 |