湖南省花垣县人民医院十五病室
六分钟步行测试记录表
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姓名 |
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性别 |
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住院号 |
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床号 |
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年龄 |
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民族 |
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病种 |
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学历 |
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电话 |
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跑道距离 |
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是否曾经参加6MWT □是 □不是 日期： |
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目前服用药物： |
正在服用的影响心率药物： |
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家庭住址 |
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预计最高心率[220-年龄(岁)]： |
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项目 |
运动前 |
运动1个月后 |
运动3个月后 |
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血脂 |
TC（总胆固醇200ml/dl以下或是3-5.2mmol/L左右） |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L |
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TG（甘油三酯150mg/dl以下或是1.7mmol/L左右） |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L |
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LDL-C（低密度脂蛋白120mg/dl或3.12mmol/L以下） |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L |
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HDL-C（高密度脂蛋白40mg/dl或1.04mmol/L以下） |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L |
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6分钟步行距离 |
米 |
米 |
米 |
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脑钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP） |
pg/ml |
pg/ml |
pg/ml |
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心功能分级（NYHA） |
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心电图 |
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胸片 |
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第1次测试 |
第2次测试 |
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日期 |
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日期 |
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时间 |
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时间 |
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气管扩张药物最后1次服用时间
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气管扩张药物最后1次服用时间 |
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时间 |
血氧
（%） |
心率
（次/分） |
步行辅助器 |
时间 |
血氧
（%）
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心率
（次/分） |
步行辅助器 |
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是/否 |
休息 |
是/否 |
休息 |
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测试前5min |
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测试前5min |
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1 |
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1 |
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2 |
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2 |
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3 |
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3 |
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4 |
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4 |
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5 |
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5 |
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6 |
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6 |
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测试后5min |
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测试后
5min |
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运动前BP： |
休息5min后BP： |
运动前BP： |
休息5min后BP： |
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提前结束原因 |
□气促 □低血氧
□退疲倦 □心悸
□其他 |
提前结束原因 |
□气促 □低血氧
□退疲倦 □心悸
□其他 |
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来回次数 |
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来回次数 |
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步行距离 |
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步行距离 |
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平均速度 |
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平均速度 |
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恢复到血氧90%所需时间 |
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恢复到血氧90%所需时间 |
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测试者 |
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测试者 |
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注意事项：
1、出院1个月内避免提重物；
2、按时服药，定期复查，切勿随意停药；
3、感冒、发热、腹泻、乏力、女性月经期暂停运动康复；
4、进餐后1-2小时方可运动，禁止空腹运动，避免清晨运动，运动中、后适当补充水分和能量；
5、请着宽松衣服、运动鞋进行运动，避免运动损伤，及时更滑衣物避免受凉；
6、运动中出现胸闷、气短、恶心、呕吐、头晕等不适症状，请立即停止运动；
7、Borg评分13-14分，有点用力为最大运动量。
