【关键词】腰硬联合麻醉 羟乙基淀粉扩容 复方氯化钠扩容 血压变化
研究采用高渗氯化钠羟乙基淀粉40(hy-pertonic saline hydroxyethyl starch 40 solution,HSH40)注射液对腰硬联合麻醉(combined spinalepidural aneSthesm,CSEA)下行经腹全子，，应用HSH40注射液能有效预防CSEA引起的低血压。
5%高渗氯化钠羟乙基淀粉40(hypertonic saline hydroxyethyl starch 40,HSH40)
spinal-induced hypotension at caesarean section
spinal-induced hypotension at caesarean section
复方氯化钠注射液 【英文名】：COMPOUND SODIUM CHLORIDE INJECTION 通用名复方氯化钠注射液曾用名 英文名COMPOUND SODIUM CHLORIDE INJECTION
２Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ
高容量血液稀释 hypervolemic hemodilution
Comparison on the Changing characteristics of blood pressure in patients after CSEA pre-anesthetic with hydroxyethyl starch and compound sodium chloride
参考文献：
[1]孟凡民,董铁立,姜丽华.高渗氯化钠羟乙基淀粉40成人腰-硬联合麻醉的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(8):649-650.
[2]姜丽华,姚尚龙.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对腰麻时低血压的防治效果[J].临床麻醉学杂志,2010,23:860-861.
[3]赵蔚,邵伟,时鹏才,等.预注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对凝血功能和电解质、血糖的影响.临床麻醉学杂志,2010,23:815-817.
羟乙基淀粉联合麻黄碱预防腰硬联合麻醉中低血压的观察
去氧肾上腺素联合羟乙基淀粉预防腰硬联合麻醉中低血压的观察
在腰硬联合麻醉下，对无严重心肺疾患病人给予预羟乙基淀粉联合麻黄碱处理，可以明显减少腰硬联合麻醉后BP下降的发生率。
腰硬联合麻醉具有麻醉起效迅速，镇痛效果确切，肌肉松弛良好，阻断外周反射，对肝肾功能影响小等优点，是现代临床广泛采用的一种麻醉方法。在腰硬联合麻醉后，常因阻滞区域血管扩张而造成外周阻力下降和回心血量减少，导致血液动力学紊乱，如低血压、心率加快、心排出量降低等。第三代羟乙基淀粉类血浆代用品（HES 130/0.4）通过优化其分子量，降低取代级和改变取代方式使其扩容效果更好，组织蓄积少，肾清除快，安全性更好而被广泛应用于临床。去氧肾上腺素为α-受体激动剂，外周血管受缩，血压升高，反射性减慢心率，有利于心肌的氧供平衡[1]。
现阶段，腰硬联合麻醉手术治疗中风最常用的一种麻醉方法，但是血压降低是较为常见的一种并发症，在麻醉前给予适量的补充溶液能够有效预防[1]。腰硬联合麻醉极易导致手术患者在麻醉后出现血压降低的现象，在临床治疗中一般应用麻醉前给予患者快速补充液体的方式达到降低发生低血压症状的机率。
羟乙基淀粉是一种人工胶体，广泛应用于围手术期的液体治疗，其目的在于补充血浆容量的丢失，恢复和维持足够的组织灌注，保护重要脏器的功能。
４．２％高渗氯化钠羟乙基淀粉４０是由上海华源长富药业集团有限公司开发，赵超英教授等发明的具有自主知识产权的新药。２００２年首先在第三军医大学大坪医院进行临床实验，主要用于抗失血性休克的临床研究并取得重大突破。２００４年获国家批准，国药淮字号为Ｈ２００４１５５４。最近几年的临床应用，４．２％高渗氯化钠羟乙基淀粉４０在治疗抗失血性休克被认为具有显著疗效，效果优于单纯的高渗氯化钠或胶体。在院前急救方面也收到较好的效果Ｍ。其对免疫功能的影响也有了相关报告，未构成明显影响。在全麻诱导中应用有稳定心血管功能的作用，术中的抗失血性休克作用效果满意。有报导术中能防治腰硬联合麻醉引起的恶心呕吐。目前还没有４．２％高渗氯化钠羟乙基淀粉４０预扩容对腰硬联合麻醉后血流动力学及凝血功能影响的相关报导。
高渗氯化钠羟乙基淀粉40(HH40)含4.2%的高渗氯化 钠及7.6%的高渗羟乙基淀粉,目前临床主要将其用于失血 性休克的抢救治疗.与传统等渗液相比,HH40 具有扩容效率 高,作用迅速,改善微循环及减轻组织水肿等优势,其作用机 制与同时提高晶体与胶体渗透压有关_l_.HH40 液用于颅脑 手术目前报道不多.
现本组研究选择2012年10月-2013年10月期间早我院采取要硬联合麻醉的58例患者，分别采取羟乙基淀粉扩容与复方氯化钠扩容两种不同的方法，并分析其对血压变化的影响总结如下。
现阶段，腰硬联合麻醉手术治疗中风最常用的一种麻醉方法，但是血压降低是较为常见的一种并发症，在麻醉前给予适量的补充溶液能够有效预防。腰硬联合麻醉对患者镇痛、肌松的效果十分良好，而且作用时间较长，起效较快[3]。所以先救单在手术治疗中越来越受到认可和欢迎。但是腰硬联合麻醉另一方面也极易导致手术患者在麻醉后出现血压降低的现象，在临床治疗中一般应用麻醉前给予患者快速补充液体的方式达到降低发生低血压症状的机率。手术治疗的患者大部分血浆胶体的渗透压比较低，并且具有一定程度的组织水肿，通过大量的输注晶体液无法很好的有效的维持患者血压的稳定，而且还会增加患者组织水肿的情况。所以利用胶体液可以更有效的减少麻醉后出现血压下降的状况。本组试验研究中，应用130/0.4羟乙基淀粉溶液是中分子量较低的取代级的羟乙基淀粉，其分子量为130 000而取代级为0.4，实际理论摩尔渗透压是308moSm/L。因为人体血管内外在进行体液交换时，主要依靠的架势胶体渗透压，所以输注130/0.4羟乙基淀粉进行扩容时，可以有效的维持患者机体循环血容量的稳定，本组试验研究中，观察组患者采取羟乙基淀粉扩容稳定血压的效果显著性优于对照组患者采取复方氯化钠扩容。此外有关研究显示130/0.4羟乙基淀粉扩容对凝血因子造成的影响非常小，并不会对手术过程中或手术结束以后患者的凝血功能造成不必要的影响。
椎管内麻醉后由于抑制、交感神经，周围血管扩张导致容量血管容积增大，全身血容量相对不足，回心血量减少导致心排血量下降。而腰硬联合麻醉阻滞完善，肌肉松弛效果佳、起效讯速。但阻滞范围广，交感神经阻滞后副交感神经相对兴奋，麻醉过程中更易出现血压明显下降，心率减慢。
盛洪广等认为采用急性高血容量血液稀释技术能维持椎管内麻醉期间循环稳定，有效预防低血压，胶体液优于晶体液目前临床应用晶体扩容较多，认为它价格低廉，无过敏反应，但效果不十分另人满意这是由于输晶体液后约75%的液体扩散到组织间隙，这样只能有限扩充学容量且有加重组织水肿的危险。羟乙基淀粉是高分子物质，进入血管以后在一定时间内基本都保留在血管中，甚至30分钟后血管中仍有93%。B组病人SBP、DBP于T2T3及T4时点仍下降明显，表明仅用羟乙基淀粉扩容并不能完全预防腰硬联合阻滞低血压的发生。这是因为动脉压除受心室前负荷及每搏输出量的影响外，还受外周阻力的影响，快速补充胶体液，虽然提高了心室充盈压，但对外周阻力没有影响。在有效扩容前，基础上使用小剂量血管收缩药是有效预防血压下降的措施，去氧肾上腺素为肾上腺受体激动药，以激动α-受体为主，使外周血管收缩，外周阻力增加，血压上升。
近年来,很多学者对晶体液预防性扩容的疗效提出置疑,认为晶体液只能缓解血压降低程度,并不能完全纠正低血压。潘志英等[3]的研究结果表明,输注复方乳酸钠的患者硬膜外注药15 min, MAP较扩容开始时显著下降,认为晶体液不能有效地防止硬膜外麻醉诱导引起的血流动力学紊乱。有学者近年提出来用高渗液预防椎管内麻醉引起的低血压,麻醉前预先给予高渗氯化钠溶液预防腰椎硬膜外麻醉引起的低血压,结果显示达到相同扩容效果时试验组的补液量明显少于等渗液组,故认为高渗氯化钠在麻醉前的快速补液是可行的,而大量补充水分则无必要[4]。研究表明,输注4~5 ml/kg的HSH或7~10 ml/kg的羟乙基淀粉可以达到中度血液稀释的效果,且可预防腰麻引起的低血压[3,5,6]。
最近几年的临床应用，４．２％高渗氯化钠羟乙基淀粉４０在治疗抗失血性休克被认为具有显著疗效，效果优于单纯的高渗氯化钠或胶体。在院前急救方面也收到较好的效果Ｍ。其对免疫功能的影响也有了相关报告，未构成明显影响。在全麻诱导中应用有稳定心血管功能的作用，术中的抗失血性休克作用效果满意。有报导术中能防治腰硬联合麻醉引起的恶心呕吐。
孟凡民 董铁立《临床麻醉学杂志》 2010年08期 高渗氯化钠羟乙基淀粉40成人腰-硬联合麻醉的应用观察高渗氯化钠羟乙基淀粉40(HSH)预防妇科下腹部手术腰-硬联合麻醉(CSEA)低血压的效果及其对生理功能的影响。结论显示预注HSH可有效预防CSEA引起的低血压,但对电解质、凝血功能、Hb及Hct产生一定影响。
腰-硬联合麻醉(CSEA)引起的血流动力学变化快而显著,而麻醉前适当扩容治疗可预防低血压的发生。有研究表明麻醉前预先给予高渗盐溶液可预防CSEA引起的低血压,并可减少输液量,防止输液过多引起的并发症[1]。而近年临床应用的高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(HSH,霍姆)不仅有扩充血容量的明显效果,还有利于改善微循环,减轻组织水肿,并且主张小剂量扩容更有利于减轻组织水肿和重要器官的负担[2]。有关HSH在CSEA前应用预防低血压的剂量及效果目前尚无定论。我们采用HSH对CSEA下妇科下腹部手术患者进行容量治疗,观察其对CSEA后低血压的防治效果及对凝血功能、电解质、血糖、肾功能的影响。
参考文献：
[1]孟凡民,董铁立,姜丽华.高渗氯化钠羟乙基淀粉40成人腰-硬联合麻醉的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(8):649-650.
[2]姜丽华,姚尚龙.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对腰麻时低血压的防治效果[J].临床麻醉学杂志,2010,23:860-861.
[3]赵蔚,邵伟,时鹏才,等.预注高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对凝血功能和电解质、血糖的影响.临床麻醉学杂志,2010,23:815-817.
目的：研究分析腰硬联合麻醉采取羟乙基粉扩容和采取复方氯化钠扩容对血压变化的影响。
方法：选择2012年10月-2013年10月期间早我院采取要硬联合麻醉的58例患者，随机将其分成2组，每组各有29例患者。观察组在麻醉前30分钟之内采取羟乙基淀粉扩容，对照组则采取复方氯化钠扩容，同时观察两组患者麻醉前与麻醉后5、15、30分钟时的血压变化情况。
结果：观察组患者麻醉以后血压和麻醉前对比没有较大差异，对照组患者麻醉后的5、15分钟收缩压小于麻醉前，同时小于观察组。
结论：羟乙基淀粉扩容可以更加安全有效的保持血压的稳定，避免手术时腰硬联合麻醉导致的血压降低现象。
一般资料
选择2012年10月-2013年10月期间早我院采取要硬联合麻醉的58例患者，其中包括女性患者35例，男性患者33例。年龄均在25-49岁之间，平均年龄（34.12±3.08）岁。其中，剖宫产手术者22例，骨科手术者13例，外科手术者23例。
ASAⅠ-Ⅱ级，年龄19-65岁，体重40-80kg，无心血管系统疾病。手术种类包括下肢骨折切开复位、子宫次全切除术、卵巢瘤切除术、大隐静脉高位结扎及剥脱术等。病人随机分为三组：羟乙基淀粉联合麻黄碱组（A组）、羟乙基淀粉组（B组）、乳酸林格氏液组（C组）。
麻醉方法 术前均给予鲁米那钠100mg、阿托品羟乙基淀粉联合麻黄碱。入室后开通上肢静脉输液，行不同扩容方式预处理，处理完成后行腰硬联合穿刺，穿刺点为L23，腰穿成功后，注入重比重布比卡因10mg(0.5%布比卡因2ml+10%葡萄糖0.5ml)，注入速度2.5ml/25-35s。腰麻完成后于硬膜外腔向上置管3-4cm，固定导管。平卧后测试麻醉平面，根据情况向硬膜外腔注入混合液（0.5%罗哌卡因+1%利多卡因）5-10ml,调控阻滞平面在T4以下。
方法
全部患者进行常规禁食，在麻醉前30分钟肌注0.1克苯巴比妥钠、0.5毫克阿托品。在进入手术室后，认真监测患者脉搏血氧饱和度、心电图、心率以及血压情况。
对照组：在麻醉前10分钟时输注复方氯化钠溶液1000毫升。
观察组：采取130/0.4羟乙基淀粉500毫升进行静脉滴注，而且需在30分钟之内完成。
选择L2、3间隙进行穿刺实施要硬联合麻醉（简称CSEA），在穿刺成功以后，蛛网膜下腔慢慢的注入0.75%浓度丁哌卡因1毫升联合50%浓度的葡萄糖0.5毫升重密度麻药液。硬膜外腔从头端直观4厘米，将麻醉平面调节在T6以下，在手术期间继续实施静脉滴注氯化钠溶液维持。根据情况硬膜外腔可适, 量的追加罗哌卡因[2]。
观察指标
观察并记录两组患者在麻醉前与麻醉后的5、15、30分钟各时间点的血压变化情况。
常规监测BP、HR、SPO2、ECG。记录病人入室（T0）、预处理后（T1）、腰麻注药后5min（T2）、8min（T3）、15min（T4）时点BP、HR变化及低血压（SBP≤90mmHg）和心动过缓（HR≤50bpm）发生率。低血压者给予麻黄碱6-12mg,iv;心动过缓者给予阿托品0.25-0.5mg,iv处理。
统计学方法
采用统计学软件SPSS14.0对两组间数据进行分析和处理，计数资料采用均数±、平均数（
±s）表示，采用X2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05作为组间统计学差异标准。
一般资料：三组病人年龄、体重、CSEA操作时间、麻醉阻滞范围、局麻药用量等指标比较无显著性差异（P>0.05）。
三组病人入室时SBP、DBP、HR等比较无显著性差异（P>0.05）。
三组病人间在T0时SBP、DBP、HR相比较差异无统计学意义。
关键技术
两组患者在疾病、年龄、手术时间以及输液量等方面对比差异P>0.05不具统计学意义。两组患者在麻醉前的血压水平对比差异P>0.05也没有统计学意义。同麻醉前相比，对照组患者麻醉后的5、15分钟的收缩压有所下降，且明显小于观察组，差异P<0.05有统计学意义。但舒张压之间对比差异P>0.05不具统计学意义。
推广
本研究A组在使用羟乙基淀粉的同时给予去氧肾上腺素50ug,效果明显优于B，C二组。在麻醉起作用后，病人的血压、心率变化很小，与麻醉前相比无统计学意义，而低血压的发生率明显小于BC二组，差异有统计学意义。
腰硬联合麻醉具有麻醉起效迅速，镇痛效果确切，肌肉松弛良好，阻断外周反射，对肝肾功能影响小等优点，是现代临床广泛采用的一种麻醉方法。在腰硬联合麻醉后，常因阻滞区域血管扩张而造成外周阻力下降和回心血量减少，导致血液动力学紊乱，如低血压、心率加快、心排出量降低等。第三代羟乙基淀粉类血浆代用品（HES 130/0.4）通过优化其分子量，降低取代级和改变取代方式使其扩容效果更好，组织蓄积少，肾清除快，安全性更好而被广泛应用于临床。去氧肾上腺素为α-受体激动剂，外周血管受缩，血压升高，反射性减慢心率，有利于心肌的氧供平衡[1]。
因此得出结论，剖宫产手术中脊髓麻醉后马上输注液体扩容，均可预防低血压的发生。经不同液体扩容后比较其结果可知，晶体液体不发生过敏反应，费用较低，且不损伤凝血功能；胶体液体扩容效果优于其他液体，抗凝作用强，费用较高。因此剖宫产手术时脊髓麻醉后需根据患者自身状况选择扩容液体，防止低血压的发生。
所以，130/0.4羟乙基淀粉扩容在临床手术治疗采用腰硬联合麻醉中能够更加安全有效的保持血压的稳定，避免手术时腰硬联合麻醉导致的血压降低现象，值得在临床实际操作中积极推广应用。
