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项目类别 |
1、重点项目 2、一般项目 3、指导性项目 |
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专项主管科室 |
1、发展计划与高新技术产业科 2、农村科技与社会发展科
3、政策法规科 |
永州市科技计划项目申请书
受 理 编 号 S
立 项 编 号
项 目 名 称
申请单位名称 （公章）
项目负责人
联系电话
推荐单位名称
填报日期 年 月 日
永州市科学技术局制
2012年10月
填 报 说 明
1.此表适用于市级科技计划项目的申报。
2.填表前请认真查阅《永州市科技计划项目申报指南》。
3.填表内容应力求完善、表达完整、叙述准确，内容过于简单，不能说明项目情况者，视申报材料无效。
4.申请单位填写名称必须与单位行政公章名称一致。
5.“立项编号”由市科技局审批立项后由科技局主管科室填写。
6. “技术领域”栏目请选择一个最主要的技术领域。
7. “申请单位基本情况”中“上年度主要经济指标”，填写内容为上年度末的主要经济指标；“项目基本情况栏”中“项目现有年度指标”是指项目申报当年的年度指标；“项目计划完成时实现指标”是指项目计划任务完成当年实现的经济指标。
8. 对农业项目，其生产规模是指新品种或新技术示范推广面积，社会效益可在市场需求及预测中说明。
一、申请单位基本情况
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单位名称 |
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邮编 |
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通讯地址 |
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所在地代码 |
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法人代表 |
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组织机构代码 |
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单位性质 |
1科研机构 2高等院校 3国有企业 4民营企业 5政府部门 6其它 |
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职工总数 |
人 |
其中大专以上人员 |
人 |
研究开发人员 |
人 |
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中层以上管理人员总数 |
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其中大学本科以上人员数 |
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上年度
主 要
经 济
指 标 |
年产值 |
万元 |
利税总额 |
万元 |
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产品销售总额 |
万元 |
年研究开发经费 |
万美元 |
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研发经费占年销售收入比率 |
（研发经费/销售总额） |
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二、项目基本情况
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项目名称 |
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计划起止时间 |
年 月至 年 月 |
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技术领域 |
1、电子与信息 2、新材料 3、先进制造技术 4、生物与医药
5、农业新技术 6、资源与环保 7、新能源高效节能 8、其他 |
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技术来源 |
1、自有技术 2、产学研合作开发
3、国内引进技术 4、国外引进技术 |
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技术水平 |
创新性 |
1.首创 2.重大改进 3.较大改进 4.引进吸收 5.一般 |
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先进性 |
1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先 4.国内先进 5.其它 |
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项目现处阶段 |
1、研发阶段 2、中试阶段 3、批量生产（产业化） |
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项目已有知识产权情况 |
已获发明专利数 |
项 |
正在申请专利数 |
项 |
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已获实用新型专利数 |
项 |
正在申请实用新型专利数 |
项 |
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项目主要优势 |
（按优势大小选择下列二种）
1.经济效益显著 2.社会效益显著 3.产品或工艺创新性突出
4.市场前景很好 5.可以广泛推广 6.其它 |
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项目合作单位 |
1 |
2. |
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项目负责人 |
姓 名 |
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专业职称 |
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身份证号码 |
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办公室电话 |
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传真 |
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手 机 |
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E-mail |
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项目组主要研究人员 |
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姓 名 |
性别 |
年龄 |
职务职称 |
学历 |
从事专业 |
项目任务分工 |
所在单位 |
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三、立项依据
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1．立项背景和必要性、国内外研究现状和发展趋势（限300字以内） |
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2．现有工作基础、条件与优势（限400字以内） |
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3．主要研究内容（包括项目项目技术关键及创新点、主要目标等）（限500字以内） |
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4．项目技术路线和组织实施（限500字以内） |
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5．市场需求预测及对相关产业发展的促进与带动作用（限400字以内） |
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6．对环境的影响及预防治理方案（限200字以内） |
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项目现有
年度指标 |
生产规模（产量） |
万羽 |
净利润 |
万元 |
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总产值 |
万元 |
缴税总额 |
万元 |
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产品销售额 |
万元 |
创汇 |
万美元 |
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项目计划完成时
实 现 指 标 |
生产规模（产量） |
万羽 |
累计净利润 |
万元 |
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累计总产值 |
万元 |
累计缴税总额 |
万元 |
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累计产品销售额 |
万元 |
累计创汇 |
万美元 |
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项目完成时预期
的主要技术成果
（限200字以内） |
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四、项目投资情况
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计划投资总额 |
万元 |
已完成投资 |
元 |
其中：自筹 万元 |
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计划新增投资 |
万元 |
其中：自筹 万元， 银行贷款 万元
配套资金 万元 |
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申请科技经费 |
万元 |
其中：拨款 万元，回收经费 万元 |
五、申请科技经费预算及用途 单位：万元
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支出项目 |
科技拨款支出预算金额 |
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设备费 |
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能源材料费 |
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试验外协费 |
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差旅费 |
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会议费 |
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管理费 |
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其他相关费 |
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合计 |
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注：上述支出项目需按国家科技三项费管理办法中的支出规定进行预算 |
六、项目工作进度安排
七、项目协作单位意见
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（盖章）
单位负责人签名：
年 月 日 |
（盖章）
单位负责人签名：
年 月 日 |
八、推荐单位意见
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（简述项目推荐意见及列入本地区、部门计划情况）
审查人： （盖章）
年 月 日 |
九、市科技局专项科技计划部门意见
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1、 （说明项目是否立项或调整的意见）
审查人： （盖章）
年 月 日 |
十、重点项目附件材料清单
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附件材料名称 |
数量 |
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1.项目可行性研究报告 |
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□ |
2. 企业营业执照 |
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□ |
3. 财务报表 |
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□ |
4. 高新技术企业（或产品）证书 |
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□ |
5. 科学技术成果鉴定证书 |
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□ |
6. 专利证书 |
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□ |
7. 技术检测报告 |
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□ |
8. 科技查新报告 |
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□ |
9. 特殊行业或产品许可证、登记证 |
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□ |
10. 获奖证书 |
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□ |
11.列入国家计划文件或证书 |
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□ |
12.环保证明 |
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13.用户意见 |
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□ |
14.其他（请注明）： |
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十一、重点项目可行性研究报告摘要（限800字以内）
