魏玉华1 丘翠玲2 余滢2 陈家冠2
作者单位：536000 广西北海市中医院脑病科
【关键词】 病毒性脑膜脑炎 麻痹性痴呆
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患者，男，50岁，因头晕呕吐1天入院。患者于1天前无明显诱因出现头晕、呕吐胃内容物，并有视物旋转的症状。由家人送至我院急诊，测血钾3.41mmol/ L，收住内科.内科查体: Bp150/80mmHg，心肺未见异常，眼球震颤，左侧肢体肌力5-级，病理征（±）。化验血常规：白细胞10.4109/L，中性55.2%，血钾2.93 mmol/ L，查头颅CT未见异常.经内科营养脑细胞，纠正电解质混乱，降压等治疗，患者呕吐消失，仍见头晕，站立行走不稳，左侧肢体麻木，后转入我科。患者症见：头晕、视物模糊，表情淡漠，反应迟钝，情绪不稳，右半身麻木，站立行走不稳，无头痛呕吐、四肢抽搐、两便失禁的症状。查体：T：36.6℃， Bp160/95mmHg，心肺检查未见异常。神经系统检查：患者神清，反应迟钝，声音嘶哑欠清，定向力轻度障碍，记忆力、计算力减退。双眼近视力测定：左眼Jr3，右眼Jr3，右眼外展露白2.0mm，双眼球水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，直接、间接对光反射极度迟钝，调节反射正常。咽腭反射减弱。四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射对称稍活跃，右侧肢体痛触觉较左侧稍减退，四肢关节运动觉、位置觉对称无减退，指鼻试验（-），跟膝胫试验（-），Romber′s sign（+）。右巴氏征（±）。脑膜刺激征（-）。简明智力状态检查（MMSE）量表评分18分。脑电图：轻度异常脑电图。头颅MRI提示：1、颅脑未见明确病变；2、左侧上颌窦炎症。腰穿脑脊液初压170mmH2o，脑脊液常规：标本无色透明，无凝块，潘氏试验（-），WBc8.6 ×106/L。生化：GLU2.28 mmol/ L，蛋白0.5g/L，C3 0.00mg/dL，C4 0.4mg/dL，cl 124mmol/ L，CSf未找到新型隐球菌及抗酸杆菌。定位在脑实质、颅底脑膜（脑干多颅神经），定性：颅内感染性疾病（病毒性脑膜脑炎？）。与营养脑细胞，静滴阿昔洛韦针抗病毒，静滴地塞米松针抗炎，降压等对症治疗，经治患者右侧肢体麻木症状消失，头晕减轻，仍见表情淡漠，言语欠清，站立行走不稳。期间多次反复询问病史及查体，患者否认有不洁性交史。后根据患者双侧瞳孔变小，对光反射极度迟钝，调节反射正常，考虑是阿罗瞳孔。查患者血TPPA（+），复查CSF梅毒抗体阳性，追问患者20年前曾有冶游史，确诊是晚期神经梅毒、麻痹性痴呆（梅毒性脑膜脑炎）。与油剂青霉素针1200u/d静滴14天后，患者头晕消失，站立行走明显好转，表情淡漠，情绪不稳的症状改善，患者病情好转出院。
讨 论 梅毒是由苍白密螺旋体感染所引起的全身性疾病，根据病程可分为第一期、第二期、第三期梅毒。第一期梅毒主要表现为硬性下疳，多在感染后3周左右发生，病程约5-7天。第二期梅毒以梅毒疹为特征，病程2-3月，如果未彻底治愈可复发。在2年以上复发者称为三期梅毒。一期和二期梅毒称为早期梅毒，三期梅毒称晚期梅毒。神经梅毒多发生在三期梅毒阶段[1]。神经梅毒是全身梅毒的一部分，在皮肤梅毒感染后3～18个月后发病。梅毒侵犯中枢神经系统（大脑、脑膜、脊髓、脊膜）时，称神经梅毒。症状性神经梅毒多出现在感染后3-10年，个别出现在20年后，属晚期梅毒。发生率约为梅毒患者的确10%，主要为神经梅毒未治疗或未彻底治疗者[2]。近20年来，我国的性病又有复辟和流行的趋势，至今未能满意控制。据广西调查发现，2148例皮肤科门诊患者中梅毒血清阳性者男性7.63%，女性患者7.00% [3]。
神经梅毒根据梅毒侵犯神经系统的部位临床上可分1.脑（脊）膜血管型梅毒（梅毒性脑（脊）膜炎和脑（脊髓）血管梅毒）;2.脑、脊髓实质型梅毒（脊髓痨和麻痹性痴呆），各型可单独或合并存在[1] [2]。脑、脊髓实质型梅毒系梅毒螺旋体直接侵袭神经组织所致。原发感染后15～30年起病，多伴有脑（脊）膜血管型梅毒[1] [4]。麻痹性痴呆是苍白密螺旋体侵犯大脑导致梅毒性脑膜脑炎的结果[3]。本例患者隐袭起病，临床上以眩晕、呕吐、站立行走不稳、视物模糊、声音嘶哑欠清、表情淡漠，反应迟钝、情绪不稳、智力下降等神经精神症状为主症，查体可见脑实质及脑干多颅神经损伤，误诊为病毒性脑膜脑炎。但患者无发热、头痛、颅压不高，无明显意识障碍及脑膜刺激征与临床不符。查体见阿罗瞳孔强烈提示神经梅毒可能，结合患者20年前有冶游史，血和CSF梅毒抗体阳性，确诊是晚期神经梅毒。患者有痴呆、脑膜炎、脑血管梅毒的临床神经精神症表现，确诊是麻痹性痴呆（梅毒性脑膜脑炎）。麻痹性痴呆是神经和精神的混合表现，常常与继发性脑膜血管梅毒的其它表现伴发。沿用“麻痹性痴呆”仅仅是方便记忆，临床实质是以精神病特征的进展性痴呆。其中人格改变、虚构和夸大妄想与精神症状尤其突出。体格检查可见瞳孔对光反射迟钝，最后进展成阿-罗瞳孔，瞳孔缩小并固定，无对光反射，但调节反射正常，视力一般不影响[3]。从本例病例分析，误诊的原因与以下两方面有关系:一方面是临床上查体患者双侧瞳孔变小，直接、间接对光反射极度迟钝，调节反射正常，当时未能注意到这一重要体征。神经梅毒损伤中脑顶盖前区，光反射径路未完全中断会出现上症，病情进一步发展，光反射径路完全中断才会出现双侧瞳孔缩小并固定，对光反射消失，调节反射正常的典型阿-罗瞳孔；另一方面该病临床较少见，临床表现复杂，临床上医生对于神经梅毒认识不足，对该病缺乏足够的了解，在鉴别诊断上没有加以考虑，导致误诊。
参考文献：
[1] 崔丽英主编 . 神经内科诊疗常规 [M ]北京：人民卫生出版社，2004年7月，199～203.
[2] 杨期东主编 . 神经病学 [M] 北京：人民卫生出版社 2001，171～172.
[3]史玉泉，周孝达主编 . 实用神经病学 [M ]上海：上海科学技术出版社，2004年4月.
[4] 宋奎荣，秦伟著. 梅毒性动脉炎脊前动脉关闭1例报告[J] 中风与神经疾病杂志， [M] 北京：中国医药科技出版社，2000，10（5）：260.
个人简介
魏玉华，男，1971年7月出生。广西中医学院96年本科毕业，在职研究生学历，广西北海市中医院脑病科（神经内科）副主任。到过广州金太阳康复医院、中国康复研究中心和北京大学第一医院进修及培训。目前在北海市中医院脑病科（神经内科）从事神经内科及脑卒中后偏瘫康复研究治疗工作。现任广西康复医学会理事、中医-中西医结合康复分会常务委员及神经康复分会会员,广西中西医结合学会康复分会委员。
