罗永坚，李吕力，蔺心敬，李燕华，周礼园，李晓峰

(广西壮族自治区人民医院神经内科，广西，南宁530021)

摘要：目的分析结核性脑膜炎患者的临床资料对预后影响的因素。方法回顾分析1991年1月一2003年12月123例确诊结核性脑膜炎住院惠者的临床资料。采用电话、门诊等随访，改良Rankin评分为结局指标，最终101例患者纳入分析。对影响预后因素进行单因素和有序多分类累积回归分析。结果101例患者中，随访时间最短12d，最长22个月，失访9例(8．9％)。单因素及有序多分类累积回归分析显示，预后不良与有肢体瘫痪(OR：0．317，95％CI：O．109～0．922，P=0．035)，Glasgow Scale(GCS)评分低(OR：0．757，95％CI：0．632～O．908，P=0．003)，异烟肼(INH)用量小(0R：0．113，95％CI：0．019～0．664，P=0．016)，联合治疗方案未用吡嗪酰胺(OR：3．386，95％C1：1．480～7．747，P=0．004)、激素(OR：3．383，95％CI：1．507～7．592，P=0．003)及鞘内注射(OR：8．782，95％CI：3．025～25．496，P=0．000)有关，其中吡嗪酰胺和鞘内注射对预后不良的影响最大。结论有瘫痪，GCS评分低，异烟肼用量小，未用吡嗪酰胺，激素和鞘内注射是预后不良的主要影响因素。[著者文摘]

关键词： 脑膜炎；结核；预后

Clinical Analysis of patient with Tuberculous Meningitis  LUO Yongjian  LI Luli  LIN Xinjing LI Yanhua  ZHOU Liyuan LI Xiaofeng.  Department of Neurology，Autonomous Regions Hospital of Guangxi，Nanning 530021,China

Abstract :OBJECTIVE To observe the prognosis and to analyze the influential factors of tuberculous meningitis patients  METHODS 123 tuberculous meningitis cases were retrospectively from January 1991 to December 2003．The patients were followed up through phone or clinic and the modified Rankin scale(MRS)score was used as the index of primary outcome．The influential factors were analyzed by monovariate and multivariate ordinal Regression(cumulative logistic)analysis．RESULTS The shortest follow—up time was 1 2 day and the longest was 22 months．Nine cases were lost to follow—up．The lost rate was 8．9％．Thus，the final number was 101．Monovariate and multivariate ordinal Regression analysis showed that unfavorable prognosis was associated with positive hemiplegia(OR=0．317，95％CI：0．109 to 0．922，P=0．035), low Glasgow scale(GCS)score(OR=0．757，95％CI：0．632 to 0．908，P=0．003)，microdosege  lsoniazid (OR=0．113，95％CI：0．019 to 0．664，P=0．016)，the compound formulation for tuberculosis no received a pyrazinamide(PZA)add—on therapy(OR=3．386，95％CI：1．480 to 7．747，P=0．004)，no  assistant  glucocortieoid(OR=3．383，95％CI：1．507 to 7．592．P=0．003)and received a lumber puncture of injection intrathecal drug treatment(OR=8．782，95％CI：3．025 to 25．496，P=0．000)．Among these，PZA add—on

and injection intrathecal drug treatment was the most important factor. CONCLUSIORS The hemiplegia， GCS score， INH，PZA ,glueocortieoid and the injection intrathecal are the major factor influencing the prognosis of the tuberculosis．[著者文摘]

Key Words Meningitis；Tubercular；Prognosis

近年来由于结核杆菌基因突变、抗结核药物研制相对滞后和爱滋病(AIDS)在全世界发病率增高，国内外结核病发病率及病死率都呈逐渐增高趋势。WHO已将我国作为全球25个耐多药结核病重点国家之一^[1]。本研究分析住我院治疗的结核性脑膜炎患者的临床资料脑脊液(CSF)参数和联合用药方案与预后的关系，旨在改善结核性脑膜炎患者预后，提高治愈率，并为临床治疗决策提供科学依据。

1   资料与方法

1．1  研究对象  1991年1月一2003年12月在我院住院的结核性脑膜炎患者123例，其诊断参照文献^［2-3］提出的诊断标准。22例因资料不全或失随访而被排除，共纳入患者101例参与统计分析。其中男性57例，女性44例，年龄≤14岁28例，15岁～45岁组39例，46岁～59岁组10例，60岁以上24例。

1．2  方法  所有资料均来源于患者住院病案，临床特征为入院时初始情况。研究内容包括患者入院时第1次实验室检查结果及性别，年龄，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，有无发热、头痛、呕吐、抽搐、精神异常，颅神经受损、瘫痪、脑膜征。脑脊液(CSF)参数，头颅CT或磁共振成像(MRI)，抗痨联合用药治疗方案(采用3联或4联抗痨)，是否加用激素和鞘内注射等。采用改良Rankin评分(modifled rankin scale，mRS)作为评定结局指标，分为预后良好(mRS O～2分)和预后不良(mRS 3～5分及死亡)。

1．3  统计学方法  数据处理采用SPSS 13．0统计包，组间比较计量资料，采用方差齐性检验和成组资料t检验，方差不齐性资料采用t检验。计数资料采用χ²检验；用有序多分类logistic回归法进行多因素分析。

2  结果

2．1 临床表现与预后   101例的临床症状及体征见表1。101例患者中，预后良好者56例(55．45％)，预后不良者45例(44．55％)。联合用药方案中用异烟肼300 nag·d1共44例，其中预后良15例，预后不良29例；用600～900 mg·d^－1共57例，其中预后良41例，预后不良16例。用吡嗪酰胺治疗46例，其中预后良34例，预后不良12例。加用激素治疗53例，其中预后良35例，预后不良18例。加用鞘内注射24例，其中预后良21例，预后不良3例。

表1 101例结核性脑膜炎的临床症状与体征

2．2 101例脑脊液参数见表2。

表2 101例结核性脑膜炎的脑脊液检查结果

表3结核性脑膜炎不良预后的单因素分析

2．3  与结核性脑膜炎预后相关因素的单因素分析

对18项主要相关因素进行单因素分析。与患者预后有关的因素有瘫痪、脑膜征、GCS评分、异烟肼用量、是否用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射。有肢体瘫痪、脑膜征严重者预后较差，GCS评分低和异烟肼量低者及未用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射者预后均差。年龄、性别、发热、头痛、抽搐、脑脊液压力及其各项参数与预后无关(表3)。

2．4 与结膜性脑炎预后相关因素的多因素分析

用有序多分类累积回归法进行多因素分析，结果进入主效应方程的因素有：GCS评分，瘫痪。异烟肼量，用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射(表4)。“最优”累积Logistic回归方程：Link(y)=Threshold－[瘫痪一1．105×GCS评分一0．278×异烟肼一2．177×吡嗪酰胺+1．220 ×激素+1．219×鞘内注射+2．173]。预后不良与有肢体瘫痪；GCS评分、异烟肼量低；治疗方案未应用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射有关。

表4结核性脑膜炎预后不良的有序多分类累积回归分析

3   讨论

结核性脑膜炎的预后指患结核性脑膜炎患者的临床结局(痊愈、复发、恶化、残疾及死亡)发生率。本研究从临床表现、实验数据和抗痨治疗方案全面评价结核性脑膜炎预后的影响因素，并采用有序多分类Logistic回归分析法能更好校正混杂偏倚因素对分析预后的影响。

本研究表明，结核性脑膜炎的严重程度是预后的重要预测因素，患者出现肢体瘫痪，标志结核杆菌已侵犯脑实质、脑血管、脊髓，直接影响到患者肢体功能康复和生活质量，本研究单因素分析显示19例肢体瘫痪患者中13例预后不良，有序多分类累积回归分析示，该指标与预呈成负相关(OR=0．31 7，95％CI：0．109～0．922，P=0．035)，对预后不良的影响较大，差异有统计学意义。CT或MRI扫描脑实质损害范围越广、病灶越多，患者预后越差。

GCS评分低是不良预后的危险因素。单因素分析中，随GSC评分降低，不良预后的发生率增高。有序多分类累积回归分析示GCS评分与不良预后呈显著的负相关系(OR=0．757，95％CI：0．632～0．908)差异有统计学意义(P=0．003)。提示GCS评分低是近期预后不良和死亡的独立预测因子。结核性脑膜炎患者出现昏迷为脑实质炎症损害、脑水肿、颅内压较高所致。国内外均有报道^[4-6]：GCS评分在9分以下是反映结核性脑膜炎预后不良的因素。

结核性脑膜炎的预后与患者病情和治疗时窗、合理的联合选药方案及系统疗程等有关。Thwaites等^[7] 将545例年龄14岁以上的结脑患者随机分为治疗组成部分274例，对照组271例。统计结果显示，早期联用地塞米松可以明显提高患者的存活率，但对存活患者的残疾程度没有改善。激素必须与有效的抗结核药物同时应用，对急性期患者要优于亚急性及慢性结脑患者^[3.7]。Takahashis等^[8]报道在常规抗结核治疗无效的情况下，给予异烟肼100mg/次，3次/周鞘注,临床症状及脑脊液均明显好转,提示应重视异烟肼的脑脊液浓度。本组资料单因素分析显示，异烟肼用量小、治疗方案中未用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射的患者预后不良，有序多分类累积回归分析显示异烟肼量与预后呈负相关(OR=0．113，95CI：0．019～0．664，P=0．016)，与治疗方案中未用吡嗪酰胺(OR=3．386，95％CI：1．480～7．747，P=0．004)，激素(OR=3．383，95％CI：1．507～7．592，P=0．003)和鞘内注射(OR=8．782，95％CI：3．025～25．496，P=0．000)对预后不良的影响大。差异有统计学意义。表明选择正确治疗方案、异烟肼与吡嗪酰胺联用为最佳方案，异烟肼剂量足是决定患者预后的结局关键因素。鞘内注射药可直接作用于病变部位，提高了脑脊液中的抗痨药浓度，抑制炎性渗出减轻脑水肿有明显疗效。同时结核性脑膜炎患者入院时病情的轻重是治疗成败的重要因素之一^[6]。

本组资料研究结果显示CSF参数变化与临床预后无统计学意义，这可能与病例数少及其他参数因子对预后影响更大有关。

参考文献

1. World HealthO rganiazation.TheGlobal MDR-TB&XDR-TB ResponsePlan(2007-2008). Geneva:WHO,2007:6

2. 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志．2001，24(2)：70—74．

3. 易著文．焦玉清．结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J]．中华结核和呼吸杂志．2008，31(2)：87—90．

4. 黄红红，蔡若蔚，王凌星．结核性脑膜炎的预后分析[J]．福建医科大学学报．2002，36(4)：445—446．

5.  Misra UK, Kalita J, Srivastava M, et a1．Prognosis of tuberculous meningitis：a multivariate analysis[J]．J Nenrol Sci, 1996, 137(1)：57-61．

6. Lu CH,Chang WN,Chang HW.The Prognostic factors of adult tuberculous meningitis[J]. Infection, 2001, 29(6): 299—304.

7. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD,et al.Dexamethasone for the treatment of  tuberculous meningitis in adolescents and adults[J]. N Engl J Med, 2004, 351(17):1741-1751.

8. Takahashi T, Ogawa K, Sawada S, et al. A case of refractory tuberculous meningitis markedly improved by intrathecal administration of isoniazid(INH)[J]. Rinsho shinkeigaku, 2003, 43(1/2):20-25.