夏米娜              陕西中医学院

前言：糖尿病是以慢性血糖升高为主要特征的内分泌代谢性疾病。长期的高血糖可以对人体多个系统造成严重的并发症，威胁着人类的健康。治疗糖尿病的药物主要有磺脲类胰岛素促泌剂，非磺脲类胰岛素促泌剂，二甲双胍类，噻唑唍二酮类胰岛素增敏剂，α葡萄糖苷酶抑制剂、肠促胰素及胰岛素等。在这些降糖药物中，胰岛素促泌剂和胰岛素联用，尤其是对于磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂的应用一直以来争议颇多。

关键字：磺脲类降糖药；胰岛素；联用

 一、磺酰脲类降糖药

1.磺酰脲类降糖药的发现至今约有半个世纪的时间，在这半个世纪的时间里，科学家们经过不断探索、研究，研制出了三代磺酰脲类降糖药，它们分别是：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮杂卓脲、乙酰环己脲等；第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等；第三代：格列美脲。

2.作用机制

这三代药物的作用机制主要是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。目前为医学界所公认的刺激胰岛细胞分泌胰岛素的作用机制是：磺酰脲类降糖药能够与特异性受体结合，使ATP敏感的K通道关闭，使胰岛β细胞去极化，钙离子内流，胞内钙离子浓度增加从而使胰岛颗粒外移，胰岛素释放，来发挥降糖作用的。

3.临床应用

    由于第一代药物的低血糖发生频率及严重程度均高，临床安全性较差，因此，临床上现已不再使用。第二代、第三代目前应用较为广泛。第二代中的格列苯脲以其价格低廉，降糖效果显著，应用较广泛。但它作用持久，发生低血糖的频率及严重程度在第二代及第三代中是最严重的。格列吡嗪、格列齐特及格列喹酮的作用相对温和。格列齐特由于其降糖效果较格列苯脲稍弱，且作用时间较短，故而低血糖的发生率较低。同时，格列奇特还能减少血小板粘附与聚集，降低微血管并发症发生的几率。格列吡嗪在胃肠吸收最快，低血糖的发生较少，半衰期较短，引起严重持久的低血糖危险性在磺酰脲类药物中较小。同时可改善高脂血症，还可抑制血小板聚集，因而对血管病变有一定的防治作用。格列美脲为第三代磺酰脲类降糖药，它不同于前两代的优点是低血糖的发生频率更低，安全性更高，且还可改善胰岛素的敏感性。近年来研究发现：第三代磺酰脲类降糖药格列美脲还具有较强的胰外降糖作用。^[1]

4.格列奈类降糖药

　该类降糖药的作用机制与磺酰脲类降糖药的作用机制类似,但它的作用时间比磺酰脲类降糖药更短。它可以使胰岛素快速分泌，降糖作用快并且持续时间短，低血糖发生频率低，程度轻，且仅限于餐后时间，空腹时不会刺激胰腺分泌胰岛素而导致低血糖发生。

二、胰岛素

1.胰岛素不管是对于1型糖尿病还是2型糖尿病均适目前临床应用最为广泛。胰岛素根据其作用效果可分为六种类型，即：超短效类似物，如，门冬胰岛素、赖脯胰岛素等；短效，如正规胰岛素；中效，低蛋白锌胰岛素、慢胰岛素锌混悬液；长效，如精蛋白锌胰岛素，特慢胰岛素锌悬液等；预混，如诺和灵30R、优泌林70等；长效胰岛素类似物，如地特胰岛素、甘精胰岛素等。胰岛素的最大缺点就是低血糖反应，这个缺点对于其他降糖口服药来说也是不可避免的，仅仅是程度的轻重程度不同而已。其次就是，当血糖难以控制或患者胰岛素抵抗较明显时，胰岛素用量更大时，会使患者的体重增加或者使原本肥胖的病人体重不减反倒增加，胰岛素抵抗更明显，不利于减肥和血糖控制，治疗效果不佳。但它疗效可靠，毒副作用最小，已得到广泛认可，临床应用十分广泛。

三、胰岛素和促泌剂联用

基于以上降糖药各有所长和各有所短的表现，原则上胰岛素可以和任何一种口服降糖药联用降糖。《2010年糖尿病指南》上明文规定胰岛素可以和胰岛素促泌剂联用。但是在临床实践中发现，胰岛素和磺脲酰类促泌剂应用几乎成为临床中的“禁区”。主要原因是导致的低血糖发生的几率显著增加，尤其是对与老年人来说。许多医生尽可能避免胰岛素和该类药物联合使用。目前，仅有第三代磺酰脲类降糖药格列美脲是唯一一个明文规定可以和胰岛素联用，安全性较为肯定的促泌剂。研究表明：甘精胰岛素联合格列美脲治疗2型糖尿病，疗效显著，安全性好，提高患者生活质量。^[2]在应用胰岛素的基础上，即使应用了促泌剂，也是长效胰岛素或其类似物和促泌剂联用。研究显示：瑞格列奈和胰岛素联用可弥补胰岛素早相分泌的不足，明显改善餐后血糖的控制。^[3]瑞格列奈作为第一个餐时调节剂，最大的优点是促进糖尿病患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复，低血糖发生率少。^[4]瑞格列奈和胰岛素联用时要及时减少胰岛素的用量，以免低血糖的发生。^[5]其他磺酰脲类促泌剂和胰岛素的应用还处于摸索阶段。非磺脲类促泌剂可以和基础胰岛素联用，不建议与短效胰岛素及预混胰岛素联用。^[6]因此，联合用药既可更好地改善糖代谢，同时也可避免因为大剂量使用胰岛素而导致的患者体重增加，还可以降低因单用胰岛素而导致低血糖的风险。

磺酰脲类促泌剂及非磺酰脲类促泌剂与胰岛素联用降糖时一定要注意：

1.不管是磺酰脲类促泌剂还是胰岛素均应从小剂量开始，根据血糖情况调整用量，加量一定要紧慎。

2.磺酰脲类促泌剂及非磺酰脲类促泌剂与胰岛素联用时，胰岛素可选长效，短效，严禁预混；促泌剂以短效优先，用中效，严禁长效。

    3.伴有胰岛素抵抗和胰岛素抵抗较重的患者，需要胰岛素的量较大，同时他们发生低血糖的几率相对较小。

    4.老年患者，对低血糖的反应性较差，有可能因为一次严重的低血糖而失去生命。因此，应从小剂量、短效开始，谨慎加量，避免应用长效的磺脲类。

    5.种族及体型不同，用药量也有差异，应制定具体方案。

    参考文献

[1]王建华，徐喆.磺酰脲类药物治疗糖尿病的新进展[J].齐齐哈尔医学院学报.2011，32（4）：

  590-591.

[2]程中鼎，盛春峰.甘精胰岛素联合格列美脲治疗2型糖尿病有效性和安全性的临床研究[J].   中国社区医生·医学专业.2012，（3）：79.

[3]田慧，卢艳慧.胰岛素促泌剂类药物的临床应用[J].中国医刊.2007，42（10）：21-23.

[4]杨宝锋.药理学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008，367-373.

[5]李开平.瑞格列奈联合胰岛素治疗2型糖尿病疗效观察[J].中国医药指南.2011，9（30）：114-115.

[6]何银辉，徐海燕，孙霞.2型糖尿病合理用药策略[J].中国临床药理学与治疗学.2011，16（7）：837-839.