安徽省淮北市人民医院神经内科  李晓民综述  王志珍审校

淮北市人民医院神经内科 235000

脑卒中是第三大死亡原因，脑卒中的高发病率、高病死率、高致残率已经严重的危害到人民的健康和生活^[1]，脑卒中后的神经康复已经成为医学界研究的重点和热点。脑卒中后的康复随着理论的完善，逐渐形成多种康复训练的技术途径。早期康复的目的在于避免合并征，防止废用综合征,为下一步的康复打下良好的基础。 脑血管病的早期康复治疗观念改变了以往将急性期脑血管病患者予以安静卧床的观念。强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进行康复治疗。

一：目前应用比较广泛的康复理论和治疗技术

1.1  反射控制理论

 Charles Sherrington 认为：“反射是一切运动的基石”神经系统通过整合一系列的反射来产生复杂协调的动作。反射控制理论中主要的因素为：外周感觉刺激、反射弧、反馈控制。临床应用：利用感觉刺激来诱发“好”的发射，并抑制“坏”的发射。如感觉刺激降低痉挛；利用触摸或轻拍增强　牵张发射以诱发动作。缺陷：缺乏感觉刺激时仍可有动作发生；在动作执行前，CNS即可修正将执行的动作，即前瞻性或预期性的动作修正。

1.2 阶梯控制理论(Hierarchical Motor Control Theory)

    高级指挥中心设计动作程序并指使下级控制中心来执行。亦即由上而下的组织控制，一层一层的管理。传统的物理治疗技术源发于此理论。阶梯控制理论的发展。1940 Rudolf 脑损伤：损害皮层控制，出现不正常反射，造成不正常反射或动作困难。1940 Arold 指出：正常运动的发展是源于中枢神经系统的逐渐皮层化(Corticalization),并使高级控制中枢具有控制下级反射的能力动作发展的神经成熟理论（Neuromanturational Theory of Moter Developmet)。临床应用有：1.抑制不正常的低级反射，使高级控制能重新出现，控制动作。如抑制张力性颈反射使平衡反射出现，促进平衡控制。2.动作发展有固定的顺序，较低级动作会先发展出来，而脑损伤后的恢复也会按照动作发展顺序。如中风病人，训练其动作控制，可依儿童动作发展顺序，自翻身、坐、爬、跪、再到站、走路。3.依此理论发展出的物理治疗方法：Neurolodevelopmental Technique（NDT）神经生理学治疗方法:其典型代表为Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等。Bobath技术:利用正常的自动性姿势反射和平衡反射来调节肌张力和诱发正确动作。还强调学习所得的运动感觉意义，重视运动感觉在抑制异常运动模式、建立正常运动模式中的作用。Brunnstrom技术:主张利用偏瘫痉挛期出现的共同运动和原始性姿势反射进行运动功能练习，再通过协调训练修正运动模式，使之成为协调功能性运动。Rood技术:主张使用多种感觉刺激来引起一系列运动应答反应，按照个体运动发育的正常顺序，对患者逐步进行有目的运动训练，使感觉反馈由低级向高级发展，以促进建立高级的运动控制^[2]。

1.3 系统控制理论( Systems Theory ofMotor Control)

   1932年由Nicoli Bernstein提出，动作控制是由生物内外不同系统，根据动作目标所达成的。即除神经系统外，身体的其他系统以及体外之环境都对动作控制有影响。特点：动作控制是以动作功能为目标的，强调身体其他系统的功能对动作控制的影响强调动作控制需考虑外在环境因素的影响，强调肢体动作本身也是遵循力学定律，故会相互影响。临床应用除神经系统外，在评估时也需确认其他系统对动作可能造成的问题。例如：中风病人肩膀抬不高，除因神经问题外，疼痛及关节僵硬也可能是其原因。在评估与治疗时，需考虑外力及肢体间相互作用力的影响。例如：中风病人的垂足可能会使走路时过伸。动作训练应以功能性动作为目的。如：在步行训练时，则应在分析步态后，依其问题逐一解决，而非自反射或其他低级动作训练开始。缺点。定义模糊，范围过广，较不易确认患者动作控制问题所在。

1.4 脑功能的可塑性 

    脑卒中瘫肢功能的恢复与脑的可塑性密切相关。在脑损害后的数分钟到数年内，因其他脑区神经功能的变化，可导致患侧神经功能的改变，其可能机理为传入阻滞、抑制作用的解除、活动依赖性突触的改变、细胞膜兴奋性的改变，突触新连接的形成或原有连接的暴露所致。Green等学者^[3-4] 认为，脑卒中后，病人脑功能的恢复，前3-4周主要依赖于脑组织的可塑性，随之逐渐趋于稳定。 源自上世纪90年代初，从大脑功能重组的理论和方法上迅速发展出的理论技术，例如:运动再学习法、强制性使用运动疗法等。运动再学习法:运动再学习技术在20世纪80年代初由澳大利亚学者Carr提出，它把中枢神经系统病变后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程。在我国脑卒中患者的康复训练中也取得很好的疗效^[5]。 强制性使用运动疗法:是指患者中枢神经系统受到损伤后，在日常生活中限制患者使用健侧上肢。是由美国Alabam大学神经科学研究人员，通过动物实验而发展起来的治疗上运动神经元损伤的一种训练方法。强制性使用运动疗法增加了患肢使用的频率，避免了习得性失用，产生了大脑结构的使用一依赖性功能重组。

1.5 周围神经电刺激

   而正中神经电刺激治疗可改善脑病灶的局部血供,帮助恢复并重组神经元的活性和功能,从而促进神经网络的重建^[6]。 国内也有学者研究^[7-8]表明电刺激右正中神经治疗能促进重型脑外伤患者脑神经功能的恢复,改善患者生活质量。功能磁共振成像的发展为脑卒中后运动功能恢复的研究提供了新的方法和客观依据,在神经可塑性的研究中占据了重要地位^[9]。 Manganotti P^[10]等研究发现在脑卒中12-48h后对周围正中神经进行电刺激科促进患者后期康复。而这一点在磁共振功能成像（functional magnetic resonance imaging (fMRI) ）中也得到证实。Klaiput, A^[11]等研究发行在脑卒中患者外周神经进行电刺激，可改善患者的大脑皮层功能，而这一点在肌电图可以得到证实，从而达到改善患者患肢肌力。

1.6 肌电生物反馈技术

   肌电生物反馈技术为原理的康复治疗仪器设备肌电反馈治疗是将生物反馈技术与电刺激方法相结合，基本手段是通过对无任何主动运动肌肉的电刺激引起微弱的肌电信号，或将患者有意识的肌肉收缩引发的肌电信号转化为放大了的反馈电流，再刺激肌肉收缩，使瘫痪肢体运动幅度逐步加大，以此传入并影响相应的大脑中枢，使大脑中枢逐渐恢复对瘫痪肌肉的控制，促使脑损伤后中枢神经系统形成新的连接和重塑神经通路，动员相关部位的神经组织替代病变组织所承担的某些功能，以达到运动功能康复的目的。龚凌云^[12]等研究结果表明在进行常规药物治疗的同时，早期使用肌电生物反馈疗法辅助治疗脑卒中偏瘫患者有明显疗效，有利于患者运动功能的康复。

1. 7  中医治疗

   中医理论研究认为中风实则以风、痰、火多见,虚以气、血虚为主,软瘫属虚者多,且有血瘀,因气虚则无以推动血液运行,故血必瘀滞。脑卒中软瘫期以气虚血瘀、痰瘀互结为主要病因病机,治疗以补气活血、振痿通络法为基本治疗原则。主要包括中药治疗和针灸治疗。中药治疗，针灸治疗，以及针药结合。手法或针灸疗法主要作用于周围神经或运动单位、运动终板。其在康复治疗中所起的重要作用已经得到大家的共识。罗顺等^[13] 研究发现 早期针炙结合康复治疗能较好地提高脑卒中患者偏瘫肢体运动、平衡、认知功能及日常生活能力,对功能恢复有积极作用。 针对脑卒中患者偏瘫及肌张力障碍的针灸治疗已经广泛应用于各级医疗单位并且有大量文献报道。此外，针对其他功能障碍，何平等^[14]运用针灸治疗脑卒中后继发呢逆，均取得较为满意的效果。朱涛等^[15] 中药加针刺对于治疗中风后吞咽障碍有良好的临床疗效。

2  新兴康复治疗手段及未来康复发展方向的展望

2.1 经颅磁刺激(Transcranialmagneticstimulation, TMS)技术

   1985 年，英国 Shifield 大学 Anthony Barker 教授发现:将磁刺激线圈放置于健康人运动皮质区相应的头皮上，可以观察到手部肌肉抽动，将表面电极在小指外展肌，可记录到运动诱发电位 (motor evoked potentials，MEP)，这就是现代脑科学4大技术之一的经颅磁刺激 (Transcranial agnetic stimulation，TMS) 技术。rTMS(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)通过增加皮质脊髓系统的兴奋性，增加患者纹状体多巴胺的释放，改善患者抑郁情绪等，促进脑卒中患者运动功能康复。具体操作技术:高频TMS刺激可提高受刺激部位的兴奋性，常用于患侧皮质；低频TMS频刺激则降低受刺激结构的兴奋性，用于健侧皮质。中风患者未受损侧的皮层兴奋性增强，如果未受损侧功能受到抑制，则脑半球间的抑制效应减低就会增加受损侧皮层的兴奋性，改善患者运动功能^[16]。Khedr EM^[17]采用随机对照方法进行研究，将因大脑中动脉栓塞引起的偏瘫患者随机分为两组，给予连续10天真TMS刺激或假TMS刺激，期间两组均接受常规康复训练，结果发现真TMS刺激组的患者瘫痪侧手功能明显改善，与假TMS刺激组相比有显著性差异,  同时TMS结合肌电图也可以用于脑卒中后患者运动功能恢复的预测。但是目前国内使用TMS技术改善中风患者功能还鲜有报道，此外，由于技术原因，使得TMS的精确定位成为急需解决的技术难题。

2.2  虚拟现实技术是综合了视、听、触觉的可交互的生物反馈系统。

   康复训练的环境和内容与真实生活密切相关，患者逐渐将训练习得的技能迁移运用到实际生活去。例如显示器上是选定的虚拟环境以及虚拟人，康复时则设定阂值，患肢康复时在视觉系统、听觉系统和主动意识驱动下，肌肉活动的电流超过值则虚拟人站起伸展四肢，动听的音乐响起以资鼓励，电流超过闭值越多，虚拟人站起越高四肢舒展越完全鼓励音乐时间越长。目前国内外许多研究组织成功运用虚拟现实对卒中后的患者进行运动康复训练。与传统康复训练方法相比虚拟现实具有更安全、更有趣、针对性强、康复速度快、疗效好等优势，作为一种有效的运动康复技术手段，虚拟现实技术有很好的发展前景^[18]。马宏霞^[19]等研究虚拟现实康复治疗可有效改善由脑血管疾病造成的躯体、肢体运动功能障碍，提高患者日常生活活动能力。夏熙双^[20]等研究发现：利用虚拟现实进行运动康复训练，具有现实世界的真实环境所不具备的优势。和真实环境中康复训练的结果相比，虚拟环境中动作技能学习和运动康复训练的效果更好。将虚拟现实技术应用到运动康复医疗领域，可以有效解决传统康复训练方法的局限性。随着虚拟现实技术本身的不断进步，以及该技术在康复治疗领域的不断推广和深入，它将在运动康复医疗领域带来一场影响深远的康复训练革命并推动运动康复训练技术日臻完善。

2.3 生物工程疗法治疗脑梗死后遗症

    现代生物技术在神经康复中应用神经干细胞(NSC)来源于神经组织，在适当条件下可分化成神经元、少突胶质细胞和星形细胞，主要存在于海马齿状回、室管膜下区、脉络丛等部位。如果将取材相对容易骨髓间质干细胞或人脐带血干细胞等多功能分化干细胞进行体外培养，并定向诱导分化成大量NSC，通过腰穿、头部钻孔或静脉等方法输入体内，大量外源性干细胞植入宿主体内后，通过细胞替代作用更换机体已死亡或受损伤NSC，修复受损神经网络或分泌大量神经营养因子，从而改善机体神经功能，该技术己被证实安全有效。

    神经干细胞治疗脑梗死后遗症的方法主要集中在外源性神经干细胞移植后整合、补充或替代受损及内源性神经干细胞损伤后在细胞因子等的作用下激活修复。神经保护疗法主要是针对缺血性级联反应的各种通路，保护因缺血、缺氧而受损伤但仍有活力的神经元，逆转半暗带，降低再灌注损伤对脑神经细胞的损伤，减少梗死面积，进行有针对性的治疗。理疗及功能康复、民族药物多种方法的应用也为脑梗死后遗症的治疗带来了希望。其中调节在体神经干细胞增殖和分化，促进神经系统的功能修复是未来药物研究的重要研究目标^[21]。国内外动物模型的研究已经表明干细胞移植对脑梗死的治疗可以起到积极作用，在行为恢复和缩小梗死面积临床实验也有一定的成果^[22] 。杨清成等^[23] 进行的 59例脑梗死后遗症患者脑内神经干细胞移植，其中 51 例的生活质量及评分皆有明显改善，表明此方法是有效可行的。尽管本疗法应用前景广阔，但其技术的稳定性、可能发生免疫反应等问题应予以重视。

2.4 卒中单元

    卒中单元是改善脑卒中住院病患治疗效果的一种新的医疗管理模式、在专门为卒中患者所设定的特殊病区里，由专业小组提供标准的诊断、治疗、康复和专业监护。其核心人员为神经内科医生、康复护士、物理治疗师、语言治疗师、神经放射科医师及心理咨询师等，患者及家属共同配合与参与，采用药物治疗、物理治疗、康复功能治疗、心理治疗、健康教育等方式对卒中病人进行全方位的综合干预治疗。陈慧敏等研究发现卒中单元治疗模式能明显改善脑卒中患者的运

动功能及日常生活活动能力，降低感染，缩短病程，提高生存质量^[24]。

    在脑卒中康复的实际工作中，往往是结合个体情况运用综合康复治疗。张爱民^[25]对100例脑卒中患者采取包括良肢位摆放、Bobath手法、Rood技术及针灸治疗等综合康复治疗，比较单纯药物治疗的对照组，治疗4周后治疗组Barthel指数和Fugl-Meyer评分均高于对照组 。中医学是我国优秀的文化历史遗产，强调整体治疗思想，治疗卒中时集治疗、护理和康复于一体，采用内治、外治、针灸、推拿、情志疗法和饮食疗法等多措施结合的治疗方法，在卒中治疗中表现出确切的疗效^[26]。

随着现代康复医学的发展，康复理念的普及，康复治疗在脑血管病综合治疗中占据越来越重要的地位。现代医学模式正从生物医学模式(biomedical model)向生物-心理-社会医学模式模式(bio-psycho-socialmedical model)转变。康复医学中全面康复的理念，集中体现了生物-心理-社会医学模式。脑血管病综合治疗不仅包括正确的诊断，积极的抢救和治疗。还应从生物－心理－社会医学模式出发，解决患者的残疾和残障问题。康复治疗不是脑卒中的后续治疗，而是伴随脑卒中治疗的始终，甚至终生。卒中后可出现很多功能障碍: 偏瘫、两侧瘫、言语障碍、认知功能障碍、吞咽障碍、精神症状等。康复治疗就是从纠正卒中后的功能障碍入手，逐提高患者的ADL能力和社会参与能力。康复的目标就是使卒中患者残存的功能极大地恢，解决卒中后的心理障碍和其他障碍，提高日常生活能力，以最佳的状态回归家庭，回归社会。

总之，21世纪的康复医学，应该是更高层次的去解决功能障碍，并且脑卒中的康复治疗应是一个综合性治疗过程。对脑卒中康复治疗的重视程度和其水平的提高将对医学的发展、社会负担的减轻和患者生活质量的提高起到至关重要的作用。

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