高宁（山东威海乳山市中医院）

摘要：目的 观察临床慢性肺源性心脏病（简称肺心病）患者在撤机时床头抬高及应用利尿剂的应用对其撤机的影响 方法 选用患有肺心病且入院后应用呼吸机通气时间超过48h的患者120例。随机分为对照组和治疗组，每组60例。两组患者在治疗时均采用控制感染、保持呼吸道通畅、扩张支气管、祛痰、机械通气治疗。没有消化道出血、血小板减少及凝血功能异常者应用抗凝剂。对治疗无效或严重心力衰竭患者适当给予利尿、强心、扩血管治疗。对于躁动不耐受气管插管或者人机对抗的患者适当镇静，两组患者有撤机指征时都先停用镇静剂，3小时后治疗组给予呋塞米注射液20mg静脉注射，同时将床头抬高至45-60度，1小时后停用呼吸机。对照组则在停用镇静剂4小时后直接停用呼吸机。两组患者在撤机后均给予持续给于低流量吸氧、扩张支气管、祛痰、解痉、保持呼吸道通畅治疗。结果  治疗组、对照组撤机成功的例数分别是55例、15例，差异有统计学意义（p＜0.05）结论  床头抬高联合利尿剂有利于肺心病患者的撤机。

机械通气是呼吸衰竭患者的重要抢救措施。但是临床伤肺心病患者由于长期多次反复应用呼吸机，且机械通气过程中大多应用镇静剂，卧床时间长，心功能差，临床上极易造成撤机困难，长期应用机械通气，造成病人后期呼吸机相关性肺炎，预后差。病人依赖呼吸机，造成经济负担和心理负担。本次研究旨在探讨床头抬高联合利尿剂对肺心病患者撤机的影响，现报告如下：

1         资料与方法

1.1     一般资料 选取2015.10-2017.10在我院呼吸科病房住院的患者120例，纳入标准：（1）年龄40-80周岁（2）患有慢性肺源性心脏病，入院后接受机械通气（3）机械通气时间大于48小时者  排除标准：排除合并肾功能不全、肺栓塞、脑血管意外、甲状腺功能亢进症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、原发性心肌病以及治疗过程中死亡及中途退出的患者。

1.2     方法

1.2.1分组：入院的慢性肺心病患者气管插管，并且机械通气时间超过48h,随机分为对照组和治疗组,各60例。

1.2.2 撤机指征 咳嗽有力，呼吸道分泌物减少，引起呼吸衰竭的病因已控制：代谢稳定：心血管功能稳定：氧合状况好，SaO₂＞90%，氧合指数≥150mmhg，PEEP≤8cmH₂O；肺功能情况稳定，呼吸频率≤35次/分，最大吸气负压≤-20~-25 cmH₂O 潮气量＞5ml/kg 浅快呼吸指数＜105；意识清醒，即停用镇静剂，或应用镇静剂但意识清醒或稳定的神经科患者

1.2.3撤机成功/失败的标准  撤机成功标准^[1]：撤机拔管，并且48小时内不需要机械通气支持。撤机失败标准:48h内再插管和（或）需要恢复通气支持，或者拔管48h内死亡

1.2.4治疗：两组患者在治疗时均采用控制感染、保持呼吸道通畅、扩张支气管、祛痰、机械通气治疗。没有消化道出血、血小板减少及凝血功能异常者应用抗凝剂。对治疗无效或严重心力衰竭患者适当给予利尿、强心、扩血管治疗。同时针对并发症给予相应的处理。对于躁动不耐受气管插管或者人机对抗的患者适当的给予咪达唑仑联合芬太尼镇静，咪达唑仑注射液泵入剂量为0.05-0.5mg/kg/h，芬太尼泵入剂量为1-3ug/kg/h，根据镇静评分Ramsay评分，使患者评分在2-4分。两组患者有撤机指征时都先停用镇静剂，3小时后治疗组给予呋塞米注射液20mg静脉注射，同时将床头抬高至45-60度，1小时后停用呼吸机。对照组则在停用镇静剂4小时后直接停用呼吸机。两组患者在撤机后均持续给于低流量吸氧、扩张支气管、祛痰、解痉、保持呼吸道通畅治疗。

1.2.5 统计学方法：应用SPSS11.0软件进行统计学分析，两组间比较采用独立样本t检验，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以例数表示，采用X²检验，p＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1两组基本情况比较：两组患者在入院时年龄、性别、年龄、吸烟情况、B型尿钠肽(BNP)、血压、血糖无显著差异（p＞0.05）。说明两组资料具有可比性。见下表：

 2.2 治疗组和对照组撤机成功的例数分别时55例、15例。治疗组和对照组比较有显著差异（p＜0.05）,治疗组仅有1例发生低钠血症，经临床处理正常。

3  讨论

   肺心病是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病病情反复发作，长期发展造成其它脏器的损伤，最常见的是引起呼吸衰竭、心力衰竭。  长期应用呼吸机的患者病人呼吸机废用性萎缩、多合并多种细菌感染、心理恐惧、代谢因素、原发病的恶化而导致撤机困难，有文章指出，撤机功能困难的原因有：气管和呼吸功能障碍，中枢神经系统功能障碍；心功能不全；呼吸肌功能障碍；内分泌和代谢功能障碍，其中前三项为主要原因^[2]。在肺心病患者中需要呼吸机支持的患者具有上述三项中的两项及气管和呼吸功能障碍和心功能不全。临床工作中肺心病的患者往往多次反复应用呼吸机，并且合并心力衰竭，往往造成呼吸机依赖，虽然有脱机指征，但是撤机困难。

肺心病患者在通气期间，大多要使用镇静剂适当镇静，增加对气管插管及机械通气的耐受性，同时早起也可以使呼吸肌得到休息，降低病人的氧耗量及呼吸功耗，增加病人有创操作的耐受性，使患者舒适，提高抢救成功率^[3-4]。每天做镇静的评分，既要做到镇静又要适当减少剂量锻炼呼吸肌功能。咪达唑仑联合

芬太尼的镇静可以增加两者的协同作用，减少剂量及副作用的发生，降低患者的经济负担^[5]。咪达唑仑血浆浓度可分为两个时相,分布时相为10分钟，消除时相t1/2为1.5〜2.5小时，充血性心力衰竭的患者t1/2可延长2〜3倍。长期用药无蓄积作用，芬太尼静脉注射1分钟起效，4分钟达高峰，维持30~60分钟消除，T1/2约3.7小时。本次研究在脱机前4小时停用咪达唑仑和芬太尼，镇静剂代谢比较完全。

 肺心病患者应用呼吸机时，对呼吸的影响是增加肺泡通气量，是吸入气体分布均匀，但是过大的通气可抑制呼吸中枢的兴奋性。对循环的影响是能使继发于缺氧和二氧化碳潴留的心功能得以改善，但是胸内压增加静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低，同时心功能障碍患者不能及时增加撤机过程中的每搏量和排出量，导致心脏供给及需求失衡，引起肺水肿^[6]。呋塞米注射液为袢利尿剂，作用快速强效，静脉用药后作用开始时间为5分钟，达峰时间为0.33小时。作用持续时间2小时。不仅可以利尿降低心脏前负荷，还有扩张血管、增加肾血流量、扩张肺静脉降低毛细血管通透性的作用^[7]。关注液体管理，清除水分，增加肺顺应性，增大肺泡通气量，可以有效改善氧合情况^[8-9]。本次研究在脱机前1小时应用利尿剂，可以使停止呼吸机后胸内压突然下降导致的回心血量增加，加重病人心脏前负荷的状况得以改善。

  床头摇高至45-60度，一方面可有效防止胃肠反流误吸，预防呼吸机相关性肺炎,缩短住院时间,减少治疗费用^[10],另一方面使病人膈肌下移，增加肺换气；使回心血量减少，降低心脏负荷减轻肺淤血。本次研究表明撤机前4小时停用镇静剂，床头抬高联合利尿剂增加撤机的成功率，可能和以下机制有关：1.膈肌下移，增加换气2.降低心脏负荷，回心血量减少减轻肺淤血3.减少误吸反流，减少肺部感染机率 4.改善了呼吸功能和心功能。副作用少，临床操作简单，可操作性强，但是本次研究有所局限，对撤机前病人的BNP、痰液量、电解质、心功能、通气时间、镇静剂量没有做进一步比较，同时样本量少。

参考文献

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